Черевний тиф (кишкова лихоманка, тифозний синдром)

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: S. enterica subsp. enterica serovar Typhi (S. Typhi) — космополітична грамнегативна паличка, що відноситься до родини Enterobacteriaceae. Поряд із S. enterica subsp. enterica серовари Paratyphi A, B і C (S. Paratyphi A, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C), що викликають паратифозний висипний тиф, відомий як черевнотифозна бацила Salmonella.

S. Typhi добре переносить низьку температуру і висихання, виживає при низькому рН шлункового вмісту, а засоби, що знижують кислотність, збільшують шанси бактерій потрапити в подальші відділи травного тракту. Він має здатність виживати і розмножуватися в мононуклеарних фагоцитах. Він чутливий до тепла та стандартних дезінфікуючих засобів.

2. Патомеханізм: після потрапляння в шлунково-кишковий тракт бацили S. Typhi, які вижили в середовищі шлункового вмісту, вражають слизову переважно клубової кишки безпосередньо шляхом ендоцитозу, проникаючи в епітеліальні клітини кишечника. Вони розмножуються в підслизовій основі і викликають гіперплазію пейєрових бляшок. Вони транспортуються всередині макрофагів до регіонарних лімфатичних вузлів (мезентеріальних і заочеревинних), де розмножуються, а звідти по кровоносних і лімфатичних судинах бактерії переносяться в ретикулоендотеліальну систему і поширюється інфекція. Клінічні симптоми з’являються, коли бактерії потрапляють у кров і потрапляють у нові місця розмноження. Бактерії знаходяться в макрофагах в печінці, селезінці та кістковому мозку; їм необхідно залізо для росту в макрофагах. Бактеріємія найбільш інтенсивна в перший тиждень захворювання.

У патогенезі черевного тифу важливу роль відіграє черевний тиф. Dsy yе обов’язково виклика’ інфекцію, але відіграє певну роль у модулюванні імунної відповіді інфікованої людини. Токсин складається з субодиниць А і В, нагадаує кашлюковий токсин. Наслідком системної ендотоксемії є ураження паренхіматозних органів, серця, кісткового мозку, центральної і периферичної (включаючи вегетативну) нервової системи, а ендотоксемії в тонкій кишці — гіперергічні реакції в пейєрових бляшках з подальшим некрозом і виразкою, з подальшою кровотечею або перфорацією кишкової стінки після відшарування некротичних тканин. На 4-му тижні після інфікування стан хворого повільно нормалізується, вогнища загоюються.

3. Резервуар та шляхи трансмісії: хворі люди та носії. Інфікуюча доза залежить від захисних механізмів, менша у осіб з факторами ризику (імуносупресія, вищий рН шлункового вмісту). Хронічне носійство (>12 міс.) зустрічається у 1–5 % людей, які перенесли черевний тиф. Носіями також можуть бути люди, які ніколи не хворіли та/або мають патологію жовчовивідної системи (напр., жовчнокам’яну хворобу). Носійство в сечовивідних шляхах також можливо у людей з патологією сечовивідних шляхів або шистосомозом. Інфекційним матеріалом є кал, значно рідше сеча, а зараження відбувається орально через:

1) вживання зараженої води або їжі (зараження води стічними водами, зараження їжі під час її приготування носієм);

2) брудні руки, напр., після використання забрудненого туалету.

4. Фактори ризику зараження: вживання некип’яченої води, недостатня гігієна рук і їжі, контакт з інфікованою людиною (хворим або носієм), перебування в місцях скупчення людей з низькими гігієнічними та санітарними нормами. Фактори ризику розвитку захворювання та тяжкість її протікання: вік, імунологічний статус, величина дози інфікування, генетичні фактори, напр., мутації рецептора TLR-4 сприяють виникненню черевного тифу, деякі варіанти HLA-DRB1 та CFTR захищають від захворювання; мутація C282Y, пов’язана з гемохроматозом, також захищає від тяжкого перебігу інфекції (через низьку концентрацію заліза в макрофагах у гомозигот, незважаючи на перевантаження залізом). Застосування ЛЗ, що антацидують або пригнічують секрецію соляної кислоти в шлунку, а також захворювання, що спричиняють зниження кислотності, сприяють проходженню збудника у більшій кількості до подальших відділів шлунково-кишкового тракту, що є одним із факторів ризику тяжкої інфекції.

5. Інкубаційний період та період заразливості: ≈2 тиж. (1–4 тиж.). Чим вища інфікуюча доза, тим коротший інкубаційний період. Для безсимптомних носіїв максимальна тривалість заразності не встановлена.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічна картина залежить від причини. У 1-ий тиждень захворювання переважають такі симптоми: лихоманка, нездужання, сонливість, слабкість, озноб, біль у животі; поширеним симптомом є запор. У період бактеріємії (2-й тиж. — stadium incrementi) підвищується температура і з’являються такі симптоми: сухий кашель, відносна брадикардія зі зниженням артеріального тиску (характерним є посилення брадикардії та зниження артеріального тиску, незважаючи на підвищення температури — перетин графіка температури та пульсу), посилення болю в животі зі спазмами та переливами, головний біль, що посилюється, запаморочення, а часто блідо-рожева макулопапульозна висипка на шкірі тулуба (живот і нижня частина грудей), гепатоспленомегалія (безболісна) та жовтяниця. Діарея з’являється в кінці 2-го або на початку 3-го тиж. хвороби. Симптоми досягають максимальної інтенсивності (stadium acmes) на 3-му тиж. з порушенням свідомості, збудженням, переходом безсоння в гіперсомнію, зневодненням і супутньою олігурією. Збільшення частоти пульсу при зниженому артеріальному тиску віщує виникнення ускладнень (крововилив і перфорація кишечника; холангіт, запалення вен нижніх кінцівок; пневмонія).

З 4-го тиж. відбувається повільний регрес симптомів (stadium decrementi), в тому числі лихоманки (великі добові коливання), і починається період одужання (stadium sanationis) — поліпшення самопочуття, підвищення апетиту зі збільшенням ваги, зменшення селезінки, зникнення діареї.

Провісники тяжкого захворювання включають шлунково-кишкову кровотечу, ознаки ураження печінки, енцефалопатію та ураження серця, пов’язані з літнім віком і тривалими клінічними симптомами.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору:

1) посів — діагноз ґрунтується на результатах посіву крові (особливо в період лихоманки) в перші дні появи клінічних симптомів (потрібно взяти 2–3 зразки крові по 20 мл кожен — їх можна забирати одночасно), а калу і сечі на 2-й і 3-й тиж. захворювань. Перед введенням антибіотиків слід провести посів крові. Найкращим матеріалом для дослідження є кістковий мозок (позитивний результат посіву у >90 % інфікованих пацієнтів, навіть після початку антибіотикотерапії), але він вимагає інвазивної процедури, що обмежує можливість використання цього матеріалу в рутинній практиці. Посів крові дає позитивний результат у 50–70 % інфікованих, а посів калу — у 30–40 %. Мікробіологічне дослідження повинно включати оцінку лікарської резистентності (до фторхінолонів, цефалоспоринів ІІІ покоління, ампіциліну, азитроміцину, ко-тримоксазолу).

2) серологічні тести — допомагають з 2-го тиж. хвороби, після появи специфічних антитіл. Вони мають обмежене застосування в ендемічних регіонах. Реакція аглютинації Відаля (низька чутливість, специфічність і PPV; висока NPV) вважається позитивною для антигену O при титрі ≥1:200 і для антигену H ≥1:400. Розвиток титру антитіл важливий для діагностики. У хронічних носіїв часто виявляються високі титри анти-Vi антитіл, але клінічна користь цього визначення остаточно не встановлена.

2. Інші обстеження:

1) загальний аналіз крові — частіше анемія, лейкоцитоз або лейкопенія;

2) підвищення активності печінкових ферментів і С-реактивного білка в сироватці крові.

Диференційна діагноcтика

На ранній стадії захворювання включають: паратифи, рикетсіози (тифозний висип), міліарний туберкульоз, бруцельоз, туляремію, лептоспіроз, герпетичні інфекції (EBV, CMV), малярію, лихоманку Ку, лейшманіоз, меліоїдоз, лихоманку Денге, сепсис, лімфому, вірусні гепатит.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Інфекція, отримана за межами Азії:

1) ЛЗ першого вибору — фторхінолони (ципрофлоксацин в/в 400 мг або п/о 500–750 мг кожні 12 год; левофлоксацин в/в 750 кожні 24 год; офлоксацин п/о / в/в 400 мг кожні 12 год) протягом 7–10 днів;

2) ЛЗ другого вибору — цефтріаксон в/в 2,0 г кожні 24 год протягом 7–14 днів або азитроміцин п/о 1-ша доза 1,0 г, потім 500 мг кожні 24 год протягом 5–7 днів або хлорамфенікол (високий ризик резистентності) в/в 500 мг кожні 6 годин протягом 14 днів. Для госпіталізованих пацієнтів слід розглянути можливість комбінування цефтриаксону з азитроміцином, щоб зменшити ризик розвитку резистентності до азитроміцину.

2. Інфекції, отримані в Азії (особливо в Індії, Пакистані та Іраку)

Не застосовувати фторхінолони (висока ймовірність резистентності до ліків). Лікування в залежності від тяжкості захворювання:

1) випадки без ускладнень — азитроміцин п/о 1-ша доза 1,0 г, потім по 500 мг кожні 24 год протягом 5–7 днів або цефтріаксон в/в 2 г кожні 12–24 год протягом 10–14 днів або цефотаксим в/в 1–2 г кожні 6–8 год або цефіксим п/о 200 мг кожні 12 год впродовж 10-14 днів;

2) випадки з важким перебігом, з ускладненнями — меропенем в/в 1,0–2,0 г кожні 24 год протягом 10–14 днів (замість можна використовувати іміпенем або ертапенем — оптимальні дози не встановлені); за відсутності покращення, розгляньте можливість додавання другого антибіотика, напр., азитроміцину.

З 2016 року в Пакистані спостерігаються випадки інфекцій, спричинених мультирезистентними бактеріями S. typhi (XDR), стійкими до фторхінолонів, ампіциліну, цефалоспоринів третього покоління, ко-тримоксазолу та хлорамфеніколу.

3. Хронічне носійство: після дослідження на лікарську чутливість — ципрофлоксацин п/о 500–750 мг кожні 12 год (ефективність 90–93 %) або офлоксацин чи норфлоксацин п/о 400 мг кожні 12 год протягом 4 тиж. (менш ефективний у пацієнтів із жовчнокам’яною хворобою); при відсутності чутливості до фторхінолонів: амоксицилін 75–100 мг/кг/добу протягом 4–6 тижнів або триметоприм + сульфаметоксазол з рифампіцином або без нього (обмежені дані щодо ефективності; резистентні штами становлять 10–80 %).

Симптоматична терапія

Таке, як при інфекційній діареї — розд. 4.27.1. Додатково у важких та ускладнених випадках (порушення свідомості, шок) застосовують дексаметазон в/в 3 мг/кг безпосередньо перед антибіотиком, а потім 1 мг/кг кожні 6 год протягом 48 год.

Ускладненнявгору

Перфорація клубової кишки, бактеріємія бактеріями з шлунково-кишкового тракту (транслокація через мікро- та макроскопічні щілини слизової оболонки кишки), рак жовчного міхура у носіїв.

профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація →розд. 18.11.3.3. Подумайте про це перед поїздкою в райони з високим рівнем захворюваності.

Неспецифічні методи

1. Інституційне скорочення основних джерел інфекції: охорона водозаборів, управління каналізацією та сміттям, ідентифікація носіїв (заборона приготування їжі), законодавство, що регулює умови праці в харчовій промисловості та гастрономії.

2. Засоби індивідуального захисту: особиста гігієна та гігієна навколишнього середовища, вода та їжа (включаючи молоко) з перевірених джерел, боротьба з мухами. Під час догляду за хворим медичний персонал повинен використовувати контактні методи ізоляції (розд. 18.12).

Обов’язок повідомлення РСЕС:

показаний у кожному випадку підозри захворювання.