Інфекції, що пов’язані із внутрішньосудинним катетером

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Інфекції, пов’язані із внутрішньосудинним катетером, проявляються у формі:

1) місцевої інфекції — у місці виходу катетера або у формі т. зв. тунельної інфекції, яка уражає шкіру та підшкірну клітковину по ходу катетера в центральних венах (т. зв. центральна лінія);  

2) інфікування крові.

Етіологічний фактор: зазвичай бактеріальна флора шкіри, яка мігрує вздовж катетера або досягає крові через порт у процесі інфузії або ін’єкції ЛЗ. Найчастіші етіологічні фактори: коагулазонегативні стафілококи (Staphylococcus epidermidis), S. aureus, Enterococcus spp., Candida spp., грам-негативні палички.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Місцева інфекція: гіперемія шкіри, болючість, набряк, гіпертермія шкіри, іноді гнійні виділення. Диференціюйте з реакцією на чужорідне тіло, яка з’являється, як правило, за короткий час після введення катетера.

2. Інфікування крові через катетер: маніфестується від самої лихоманки до сепсису. Підозрюйте у кожного хворого із внутрішньосудинним катетером, у якого з’явилася лихоманка без іншої очевидної причини. Симптоми місцевого інфікування з’являються одночасно у <30 % хворих.

ДІАГНОСТИКА

1. Посів (бактерії, гриби): візьміть одночасно ≥2 зразків крові для посіву — одну з прямої ін’єкції вени, а другу через катетер, який залишається у судині. Додатково, якщо з’являються гнійні виділення у місці ін’єкції, візьміть мазок із патологічно зміненої ділянки. Судинна лінія є ймовірним джерелом інфекції, якщо ріст того самого мікроорганізму у крові, взятій через катетер, з’являється на ≥2 год швидше, ніж у зразку, взятому через ін’єкцію вени. На інфекцію, спричинену катетером, також вказує виділення з крові коагулазопозитивних (S. aureus), коагулазонегативних (S. еpidermidis) стафілококів або грибів (напр. Candida).

2. Кількісне або напівкількісне мікробіологічне дослідження: виконайте, якщо катетер видалено з центральної вени (паралельно з посівом крові) → відріжте кінець катетера та передайте до лабораторії для кількісного або напівкількісного посіву. Інфекцію, спричинену катетером, підтверджує ізоляція з крові та кінця катетера того самого мікроорганізму та виявлення ≥15 колоній при напівкількісному дослідженні катетера або ≥100/мл при кількісному дослідженні.

3. Інші обстеження: пацієнтам, з катетерним інфікуванням крові, спричиненим S. aureus, особливо при пролонгованому періоді бактеріємії, необхідно провести трансезофагальну ЕХОКГ з метою заперечення ендокардиту.

ЛІКУВАННЯ

1. Антибіотикотерапія: негайно розпочніть емпіричну терапію після забору крові для посіву, а при необхідності відкоригуйте лікування після отримання результату та оцінки антибіотикограми →табл. 18.9-1. Призначте:

1) антибіотик, активний проти стафілококів (клоксацилін в/в); у центрах з частою реєстрацією MRSA або, якщо хворий довготривало лікується стаціонарно, або перебував у ВІТ, замість клоксациліну призначте ванкоміцин або тейкоплакін в/в (після отримання результату посіву, якщо з крові ізольовано штам, чутливий до метициліну — ванкоміцин або тейкопланін замініть клоксациліном в/в);  

2) ванкоміцин + антибіотик, активний проти P. аeruginosa (цефтазидим, цефепім, піперацилін з тазобактамом, іміпенемом, меропенемом) → при тяжкій інфекції або у хворого з порушенням імунітету (в основному з нейтропенією).

Таблиця 18.9-1. Цільова терапія інфекцій крові, що пов’язані із внутрішньосудинним катетером

Мікроорганізми

Антибіотики та дозування

Альтернативні антибіотики

S. aureus, S. epidermidis та інші коагулазонегативні стафілококи, чутливі до метициліну

клоксацилін (2 г в/в кожні 4–6 год)

цефазолін  

MRSA, MRSE та інші коагулазонегативні стафілококи, стійкі до метициліну

ванкоміцин (15 мг/кг м. т. кожні 12 год або 7,5 мг/кг м. т. кожні 6 год; зазвичай 1 г в/в кожні 12 годa)

або

тейкопланін (3 перші дози — 6 мг/кг в/в кожні 12 год, у подальшому 6 мг/кг в/в кожні 24 год)

лінезолідб

види з роду Enterococcus, чутливі до пеніциліну та ампіциліну

пеніцилін (3 млн. ОД в/в кожні 4 год)

+ гентаміцин (1 мг/кг в/в кожні 8 год)

ванкоміцин тейкопланін

ампіцилін (2 г в/в кожні 4–6 год)

+ гентаміцин (1 мг/кг в/в кожні 8 год)

види з роду Enterococcus, стійкі до ампіциліну та пеніциліну

ванкоміцин (як вище) 

+ гентаміцин (1 мг/кг в/в кожні 8 год)

 

VRE

лізенолід (600 мг в/в кожні 12 год)

Pseudomonas
aeruginosa

цефтазидим (2 г в/в кожні 8 год) або піперацилін (4 г в/в кожні 4–6 год) з тазобактамом (4,5 г в/в кожні 4–6 год)

+ тобраміцин або гентаміцин (3–5 мг/кг в/в кожні 24 год)

цефепім

– іміпенем

– меропенем

ципрофлоксацин

Escherichia coli, палички з роду Klebsiella

залежно від результату антибіотикограми, найчастіше цефтріаксон (2 г в/в кожні 24 год) або цефотаксим (2 г в/в кожні 6–8 год)

ципрофлоксацин

палички з роду Enterobacter, Serratia

іміпенем (0,5 г в/в кожні 6 або 8 год)

або меропенем (1 г в/в кожні 8 год)

ципрофлоксацин

Candida інші чим C. parapsilosis

розд. 18.4

препарати амфотерицину

Candida parapsillosis

флуконазол (400–600 мг в/в або п/o кожні 24 год)

a Дозування в осіб із нормальною функцією нирок; при тяжких інфекціях, значному ожирінні та у хворих із нирковою недостатністю проводиться моніторинг концентрації ЛЗ у сироватці, яка перед введенням 4 або 5 дози має становити 15–20 мкг/мл.

б Незареєстрований виробником для лікування інфекцій крові, застосовується у вийняткових ситуаціях. 

MRSA — штами S. aureus, стійкі до метициліну, MRSE — штами S. epidermidis, стійкі до метициліну, VRE — ентерококи, стійкі до ванкоміцину.

2. Видалення катетера та отримання, при необхідності, судинного доступу в іншому місці:

1) виконайте завжди, якщо джерелом інфекції є катетер, введений на короткий термін у центральні вени, або внутрішньоартеріальний катетер; лише тоді, коли причиною є коагулазонегативний стафілокок, в особливих ситуаціях можете розглянути можливість залишення катетера та призначення антибіотика системно і для промивання катетера;  

2) виконайте, якщо джерелом інфікування є довготермінова, тунельна або повністю імплантована лінія, у випадку появи ускладнень, таких як: абсцес, септичний тромбоз, бактеріальний ендокардит, рецидив інфекції, тяжкий стан хворого, спричинений інфекцією, тривалою, незважаючи на лікування, бактеріємією.

3. Тривалість лікування:

1) якщо видалено катетер: коагулазонегативні стафілококи — 5–7 дні, ентерококи або грам-негативні палички — 7–14 днів, S. aureus ≥14 днів (4–6 тиж. у хворих із цукровим діабетом, з імунодефіцитами та з чужорідними тілами у судинному руслі);  

2) без ускладнень, катетера не видалено, інфікування коагулазонегативним стафілококом — 10–14 днів;

3) у випадку вище вказаних ускладнень, які є показами для видалення катетера — 4–6 тиж.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Дотримуйтеся відповідної гігієни рук перед катетеризацією судин або під час заміни катетера та зміни пов’язки. Використовуйте максимально стерильну техніку, у т. ч. шапочку, маску, стерильний халат і стерильні рукавиці та повністю стерильне обкладання поля під час введення центрального венозного катетера. Під час введення периферичних катетерів використовуйте виключно чисті, одноразові рукавички, які не мусять бути стерильними, якщо не доторкаєтеся місця уколу після дезінфекції шкіри.

2. Дезінфікуйте шкіру >0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину перед введенням катетера та під час зміни пов’язки. У випадку протипоказів до використання хлоргексидину, можна використати спиртові розчини йоду.

3. Закріпіть місце введення катетера стерильною марлевою або прозорою напівпроникною пов’язкою.

4. Негайно видаліть внутрішньосудинний катетер, якщо з'явились симптоми інфікування (видно гнійні виділення у місці його встановлення або, якщо доходить до інфікування крові, пов’язаного із катетером; винятки →вище) чи флебіту, або катетер не функціонує (затромбований чи пошкоджений). Щоденно (найкраще під час кожної зміни медсестер) необхідно проводити оцінку в напрямку появи згаданих симптомів. Результати актуальних досліджень не підтверджують потребу рутинної заміни периферичного катетера кожні 72–96 год (якщо це не рекомендовано виробником).

5. Змінюйте захисну пов’язку периферичного катетера, якщо забруднилася або відклеїлася.

6. Змінюйте захисну пов’язку центрального венозного катетера кожні 48 год, якщо використано марлю, або кожні 7 днів, якщо використано напівпрозорий, напівпроникний перев’язувальний матеріал (раніше — лише у випадку, якщо пов’язка була пошкоджена, нещільно прилягає, волога або забруднилася).

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie