українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуЕтіопатогенезвгору
1. Етіологічний фактор: гриби роду Candida spp., найчастіше Candida albicans, а також C. glabrata (раніше Torulopsis glabrata), C. krusei, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. auris (примітка: більшість штамів стійкі до флуконазолу, деякі штами стійкі до всіх класів протигрибкових препаратів).
2. Резервуар та шлях передачі: C. albicans широко поширена в природі: знаходиться у ґрунті, лікарняному середовищі, на тваринах, предметах і в харчових продуктах. Candida spp. — це поширені сапрофіти, які колонізують людський організм і наявні на шкірі, у ШКТ, жіночих статевих органах. Переважна більшість інфікувань Candida є ендогенного походження, але можлива також трансмісія від людини до людини. Інфікування C. auris найчастіше є нозокоміальними інфекціями.
3. Фактори ризику інфекції: зниження кількості нейтрофілів (в основному стани імуносупресії) або порушення їх функції (інгібування дегрануляції [напр., сульфаніламідами] чи фагоцитозу [напр., тетрациклінами, аміноглікозидами]) збільшує ризик виникнення системної інфекції. Фактори ризику системного кандидозу: антибактеріальна терапія, хіміотерапія, штучна вентиляція легень, імуносупресивна терапія (в т. ч. кортикотерапія), новоутворення (особливо системи крові), нейтропенія, операції на органах черевної порожнини та грудної клітки, тривале використання внутрішньосудинних і сечових катетерів, парентеральне харчування, масивні опіки, новонародженні і діти з низькою масою тіла при народженні, ВІЛ-інфіковані з низькою кількістю CD4+ лімфоцитів, в/в вживання наркотиків, цироз печінки.
4. Інкубаційний період та період заразливості: тривалість різна, залежить від кількох факторів, в т. ч. від імунного статусу пацієнта, факторів ризику інфікування, зовнішнього середовища, локальної схильності.
Клінічна картина та природний перебігвгору
Може виникнути кандидемія (наявність дріжджових грибків в крові) без ураження внутрішніх органів, кандидемія з ураженням внутрішніх органів або системний кандидоз без кандидемії.
1. Кандидемія: наявність дріжджових грибків в крові.
2. Кандидоз серцево-судинної системи: ендокардит (→розд. 2.13) i міокардит, перикардит, інфікування судинного русла (як правило, пов'язане з катетерами або судинними протезами).
3. Кандидоз дихальної системи →розд. 3.13.3.5.
4. Кандидоз сечової системи →розд. 14.10.9.
5. Кандидоз суглобів та кісткового мозку →розд. 16.13.
6. Кандидоз центральної нервової системи →розд. 18.5.1.
7. Кандидоз інших органів: очеревини, печінки, селезінки, підшлункової залози, жовчного міхура, щитоподібної залози, очного яблука.
8. Дисемінований кандидоз: залучені різні органи (мікроабсцеси), найчастіше нирки, головний мозок, серце, око, рідше легені, ШКТ, шкіра та ендокринні залози.
Діагностикавгору
1. Ідентифікація етіологічного фактора:
1) пряма мікроскопія і культивування — посіви крові у випадку дисемінованого кандидозу, як правило, негативні, що утруднює діагностику. У разі виділення Candida spp. з крові, необхідно повторно провести забір крові через 24 год. При кандидемії або тяжкому системному кандидозі призначте визначення чутливості до азолів (визначення чутливості до ехінокандинів показане у пацієнтів, які раніше лікувались цими препаратами, а також при інфікуванні C. Glabrata i C. parapsilosis). У разі інфікування C. auris проведіть тест на чутливість до всіх 3-х груп протигрибкових препаратів.
При кандидемії повторюйте посіви крові щодня до отримання негативного результату.
2) серологічні дослідження — тести для виявлення антигену і антитіл до Candida spp. не є загальнодоступними, а їх результати необхідно інтерпретувати з обережністю, оскільки не можна абсолютно точно відрізнити тяжку дисеміновану інфекцію від контамінації;
3) гістологічне дослідження — найбільш точний метод для діагностування дисемінованого кандидозу;
4) молекулярне дослідження (ПЛР) — дозволяє ідентифікувати вид (ПЛР, MALD-TOF). У деяких випадках (напр., C. auris), якщо використовуються традиційні методи мікробіологічної ідентифікації, існує ризик помилкового діагностування іншого виду.
2. Інші:
1) візуалізаційні та ендоскопічні дослідження — залежно від локалізації інфекції проводяться ендоскопічні дослідження, РГ грудної клітки, УЗД, КТ, МРТ;
2) гістологічне дослідження — найбільш надійний метод діагностики дисемінованого кандидозу
3) офтальмоскопія — характерна картина очного дна. У випадку запалення очного яблука невідомої етіології — показане виконання діагностичної аспірації скловидного тіла. У всіх пацієнтів з підтвердженою кандидемією (особливо тих, хто належить до групи ризику) офтальмологічне обстеження необхідно провести на 1-му тижні лікування.
Лікуваннявгору
При виборі терапії враховуйте фактори ризику, клінічну форму, супутню нейтропенію і вид Candida spp. У випадку підозри на кандидоз у пацієнта з факторами ризику застосуйте емпіричне лікування до часу підтвердження або виключення інфекції. При виявленні іншого виду, аніж C. albicans, попередньому застосуванні флуконазолу або тяжкій формі захворювання рекомендовані ЛЗ з групи ехінокандинів або амфотерицин В (ліпідний [LFAmB] або традиційний [AmB]).
Кандидемія у пацієнта без нейтропенії
1. Рекомендована терапія: ехінокандини — каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; чи анідулафунгін — перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год.
2. Альтернативна терапія:
1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.), потім підтримуюча доза 400 мг (6 мг/кг)/добу; розгляньте можливість застосування цього ЛЗ, якщо перебіг захворювання не тяжкий і підтверджено інфікування чутливим до флуконазолу штамом;
2) LFAmB 3–5 мг/кг/добу — у випадку непереносимості або недоступності ехінокандинів і стійкості до інших груп протигрибкових препаратів;
3) резафунгін в/в 400 мг на 1-й день, потім 200 мг на 8-й день, наступні дози по 200 мг кожні 7 днів.
3. Тривалість фармакотерапії: продовжуйте лікування протягом 14 днів від отримання негативного результату посіву крові за умови відсутності поширення інфекції на внутрішні органи. У клінічно стабільних пацієнтів, інфікованих, чутливим до флуконазолу штамом, після 5–7 днів лікування ехінокандинами або LFAmB замініть препарат на флуконазол. При C. glabrata, чутливих до флуконазолу або вориконазолу, для підтримуючої терапії використовуйте вориконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год або флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.)/добу. Для підтримуючої терапії кандидемії, спричиненої C. krusei → вориконазол у стандартних дозах.
4. Видалення внутрішньосудинного катетера — якщо це не загрожує пацієнту.
1. Рекомендована терапія: ехінокандини — каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; чи анідулафунгін — перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год.
2. Альтернативна терапія:
1) LFAmB 3–5 мг/кг/добу;
2) флуконазол (якщо пацієнт раніше не отримував цього ЛЗ) 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг/добу) або вориконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год впродовж 1 доби, потім 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год. При інфікуванні C. krusei перевагу віддають застосуванню ехінокандинів, LFAmB або вориконазолу.
3) резафунгін в/в 400 мг на 1-й день, потім 200 мг на 8-й день, наступні дози по 200 мг кожні 7 днів.
3. Тривалість фармакотерапії: 14 днів від отримання негативного результату посіву крові та позитивної клінічної динаміки, за умови відсутності поширення інфекції на внутрішні органи.
4. Додаткове лікування:
1) гранулоцит-колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ) у пацієнтів з хронічною кандидемією;
2) видалення внутрішньосудинного катетера — розгляньте в індивідуальному порядку (у пацієнтів з нейтропенією причиною кандидемії частіше є інші фактори ризику).
Розгляньте при тяжкому клінічному стані пацієнта з факторами ризику дисемінованого кандидозу, без з'ясованої причини гарячки.
1. Рекомендована терапія: ехінокандини — каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; чи анідулафунгін — перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год.
2. Альтернативна терапія:
1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг)/добу (у пацієнтів, які раніше не отримували азоли; не застосовуйте у пацієнтів із колонізацією стійкими до азолів штамами);
2) LFAmB 3–5 мг/кг/добу.
3. Тривалість фармакотерапії: 2 тиж.; у пацієнтів без підтвердженого інфікування грибами, за відсутності клінічного поліпшення впродовж 4–5 днів, розгляньте припинення лікування.
Лікування необхідно розпочати, якщо гарячка зберігається після 4-х днів антибіотикотерапії.
1. Рекомендована терапія: LFAmB 3–5 мг/кг/добу або каспофунгін (доза насичення 70 мг, потім 50 мг/добу) або вориконазол 400 мг (6 мг/кг) кожні 12 год, потім 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.
2. Альтернативна терапія: флуконазол 800 мг (12 мг/кг), потім 400 мг (6 мг/кг)/добу або ітраконазол 200 мг (3 мг/кг) кожні 12 год.
1. Фармакотерапія: початок лікування: LFAmB 3–5 мг/кг/добу або ехінокандини (каспофунгін кожні 24 год, перша доза 70 мг, потім 50 мг; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін — перша доза 200 мг, потім 100 мг кожні 12 год) впродовж кількох тижнів, далі продовжити лікування флуконазолом 400 мг (6 мг/кг) п/о, якщо до нього не виявлено стійкості. При неможливості застосування інших препаратів → резафунгін.
2. Тривалість фармакотерапії: невизначена, зазвичай декілька місяців, до моменту регресу уражень; продовжуйте в період імуносупресії, в т. ч. під час хіміотерапії та ТГСК.
3. Додаткове лікування: у пацієнтів з хронічною гарячкою розгляньте доцільність застосування НПЗП або ГК впродовж 1–2 тиж.
1. Фармакотерапія: LFAmB 3–5 мг/кг/добу (з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год або без флуцитозину) чи ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, чи анідулафунгін 200 мг/добу). Лікування можна продовжити флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/добу, за умови підтвердженої чутливості. При стабільному клінічному стані пацієнтів, після ліквідації кандидемії, а також у випадку інфікування штамом, стійким до флуконазолу, рекомендується вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) кожні 12 год або позаконазол 300 мг кожні 24 год п/о, за умови підтвердженої чутливості.
2. Хірургічне лікування: заміна клапана.
3. Тривалість фармакотерапії: ≥6 тиж. після хірургічного лікування або довше у випадку параклапанного абсцесу або інших ускладнень; у пацієнтів із протипоказаннями до заміни клапана → тривале лікування флуконазолом (400–800 мг/добу) у випадку чутливих штамів Candida spp.
У випадку інфікування штучного клапана → лікування, як при інфікуванні нативного клапана; продовжуйте лікування флуконазолом 400–800 мг/добу з метою профілактики рецидивів інфікування.
1. Фармакотерапія: LFAmB 3–5 мг/кг/добу або флуконазол 400–800 мг/добу (6–12 мг/кг/добу), або ехінокандини.
2. Хірургічне лікування: слід розглянути показання до перикардектомії.
3. Тривалість фармакотерапії: як правило, кілька місяців.
1. Фармакотерапія: LFAmB 3–5 мг/кг/добу або флуконазол 400–800 мг/добу (6–12 мг/кг/добу), або ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, чи анідулафунгін 200 мг/добу). При інфікуванні штамами, чутливими до азолів, після отримання відповіді на первинну терапію, розгляньте продовження лікування флуконазолом 400–800 мг/добу (6–12 мг/кг).
2. Хірургічне лікування: рекомендується, якщо можливе.
3. Тривалість фармакотерапії: продовжуйте лікування 14 днів після отримання негативного результату посіву крові.
1. Фармакотерапія: LFAmB 3–5 мг/кг/добу (з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год або без флуцитозину) чи ехінокандини (каспофунгін 150 мг/добу або мікафунгін 150 мг/добу, чи анідулафунгін — перша доза 200 мг/добу). Лікування можна продовжити флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/добу, за умови підтвердженої чутливості. При стабільному клінічному стані пацієнтів, після ліквідації кандидемії, а також у випадку інфікування штамом, стійким до флуконазолу, рекомендується вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) кожні 12 год або позаконазол 300 мг кожні 24 год п/о, за умови підтвердженої чутливості.
2. Тривалість фармакотерапії: 4 тиж. після видалення пристрою у випадку інфікування ложа; ≥6 тиж. після заміни електродів; у випадку VAD — тривале лікування флуконазолом впродовж застосування VAD.
3. Хірургічне лікування: заміна стимулятора, ІКД.
Видалення сечового катетера.
1. Лікування першої лінії: чутливі до флуконазолу штами → флуконазол 200 мг (3 мг/кг)/добу впродовж 14 днів; штами C. glabrata, стійкі до флуконазолу → AmB 0,3–0,6 мг/кг впродовж 1–7 днів або флуцитозин 25 мг/кг кожні 6 год впродовж 7–10 днів; інфікування C. krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг впродовж 1–7 днів.
2. Альтернативна терапія: інтравезикальне застосування AmB (50 мг/л стерильної води/добу) лише у випадку інфікування видами, первинно стійкими до флуконазолу (C. glabrata, C. krusei та iнші); тривалість лікування — 5 днів.
1. Фармакотерапія: штами, чутливі до флуконазолу → флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг)/добу впродовж 14 днів; штами C. glabrata стійкі до флуконазолу → AmB 0,3–0,6 мг/кг впродовж 1–7 днів як монотерапія або з флуцитозином 25 мг/кг кожні 6 год, або флуцитозин як монотерапія впродовж 14 днів; інфікування C. krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг впродовж 1–7 днів.
2. Хірургічне лікування: видалення перешкоди для відтоку сечі; у випадку стентів або нефростомічних катетерів розгляньте можливість їх заміни.
1. Фармакотерапія: як при пієлонефриті; додатково промивання через нефростомічний катетер — AmB 25–50 мг в 200–500 мл стерильної води.
2. Хірургічне лікування: механічне видалення депозитів.
1. Терапія першої лінії:
1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/добу впродовж 6–12 міс.;
2) ехінокандини (каспофунгін 50–70 мг/добу, або мікафунгін 100 мг кожні 24 год, або анідулафунгін 100 мг/добу) впродовж ≥2 тиж., потім флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/добу впродовж 6–12 міс.
2. Альтернативна терапія: LFAmB 3–5 мг/кг/добу впродовж ≥2 тиж., потім продовжити лікування флуконазолом до 6–12 міс.
3. Хірургічне лікування: часто необхідно очистити/висікти ураження.
1. Фармакотерапія: анідулафунгін — перша доза 200 мг в/в, потім 100 мг в/в кожні 24 год; або каспофунгін — перша доза 70 мг/добу в/в, потім 50 мг/добу в/в; або мікафунгін 100 мг/добу в/в. У разі відсутності відповіді на лікування або персистенції фунгемії >5 днів — LFAmB 5 мг/кг/добу.
2. Тривалість медикаментозної терапії та хірургічного лікування: відповідно до рекомендацій при окремих формах захворювання.
ПРОГНОЗвгору
Серйозний при системному і дисемінованому кандидозі. При кандидозі печінки і селезінки ризик смерті дуже високий.
Профілактикавгору
Профілактичне застосування протигрибкових препаратів є контроверсійним. Можна його розглянути у:
1) алогенних реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин (флуконазол, позаконазол, мікафунгін);
2) пацієнтів ВІТ, особливо після хірургічних операцій (флуконазол);
3) пацієнтів з нейтропенією після хіміотерапії, до моменту зростання кількості гранулоцитів;
4) ВІЛ-інфікованих із рецидивним кандидозом і низькою кількістю CD4+ лімфоцитів.
У разі інфікування або колонізації C. auris (alert pathogen) абсолютно необхідно запровадити контактні методи ізоляції з подальшою деконтамінацією.
Немає, але слід повідомляти про внутрішньолікарняні інфекції та інфекції, викликані штамами, стійкими до антибіотиків, які є ключовими для лікування (напр., C. auris).
