Інфекції, що пов’язані із внутрішньосудинним катетером

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Інфекції, пов’язані із внутрішньосудинним катетером, проявляються у формі:

1) місцевої інфекції — у місці виходу катетера або у формі т. зв. тунельної інфекції, яка уражає шкіру та підшкірну клітковину по ходу катетера в центральних венах (т. зв. центральна лінія);  

2) інфікування крові.

Етіологічний фактор: зазвичай бактеріальна флора шкіри, яка мігрує вздовж катетера або досягає крові через порт у процесі інфузії або ін’єкції ЛЗ. Найчастіші етіологічні фактори: коагулазонегативні стафілококи (Staphylococcus epidermidis), S. aureus, Enterococcus spp., Candida spp., грамнегативні палички.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Місцева інфекція: гіперемія шкіри, болючість, набряк, гіпертермія шкіри, іноді гнійні виділення. Диференціюйте з реакцією на чужорідне тіло, яка з’являється, як правило, за короткий час після введення катетера.

2. Інфікування крові через катетер: маніфестується від самої лихоманки до сепсису. Підозрюйте у кожного хворого із внутрішньосудинним катетером, у якого з’явилася лихоманка без іншої очевидної причини. Симптоми місцевого інфікування з’являються одночасно у <30 % хворих.

ДІАГНОСТИКА

1. Посів (бактерії, гриби): візьміть одночасно ≥2 зразків крові для посіву — одну з прямої ін’єкції вени, а другу через катетер, який залишається у судині. Додатково, якщо з’являються гнійні виділення у місці ін’єкції, візьміть мазок із патологічно зміненої ділянки. Судинна лінія є ймовірним джерелом інфекції, якщо ріст того самого мікроорганізму у крові, взятій через катетер, з’являється на ≥2 год швидше, ніж у зразку, взятому через ін’єкцію вени. На інфекцію, спричинену катетером, також вказує виділення з крові коагулазопозитивних (S. aureus), коагулазонегативних (S. еpidermidis) стафілококів або грибів (напр. Candida).

2. Кількісне або напівкількісне мікробіологічне дослідження: виконайте, якщо катетер видалено з центральної вени (паралельно з посівом крові) → відріжте кінець катетера та передайте до лабораторії для кількісного або напівкількісного посіву. Інфекцію, спричинену катетером, підтверджує ізоляція з крові та кінця катетера того самого мікроорганізму та виявлення ≥15 колоній при напівкількісному дослідженні катетера або ≥100/мл при кількісному дослідженні.

3. Інші обстеження: пацієнтам, з катетерним інфікуванням крові, спричиненим S. aureus, особливо при пролонгованому періоді бактеріємії, необхідно провести трансезофагальну ЕХОКГ з метою заперечення ендокардиту.

ЛІКУВАННЯ

1. Антибіотикотерапія: негайно розпочніть емпіричну терапію після забору крові для посіву, а при необхідності відкоригуйте лікування після отримання результату та оцінки антибіотикограми →табл. 18.9-1. Призначте:

1) антибіотик, активний проти стафілококів (клоксацилін в/в); у центрах з частою реєстрацією MRSA або, якщо хворий довготривало лікується стаціонарно, або перебував у ВІТ, замість клоксациліну призначте ванкоміцин або тейкоплакін в/в (після отримання результату посіву, якщо з крові ізольовано штам, чутливий до метициліну — ванкоміцин або тейкопланін замініть клоксациліном в/в);  

2) ванкоміцин + антибіотик, активний проти P. аeruginosa (цефтазидим, цефепім, піперацилін з тазобактамом, іміпенемом, меропенемом) → при тяжкій інфекції або у хворого з порушенням імунітету (в основному з нейтропенією).

2. Видалення катетера та отримання, при необхідності, судинного доступу в іншому місці:

1) виконайте завжди, якщо джерелом інфекції є катетер, введений на короткий термін у центральні вени, або внутрішньоартеріальний катетер; лише тоді, коли причиною є коагулазонегативний стафілокок, в особливих ситуаціях можете розглянути можливість залишення катетера та призначення антибіотика системно і для промивання катетера;  

2) виконайте, якщо джерелом інфікування є довготермінова, тунельна або повністю імплантована лінія, у випадку появи ускладнень, таких як: абсцес, септичний тромбоз, бактеріальний ендокардит, рецидив інфекції, тяжкий стан хворого, спричинений інфекцією, тривалою, незважаючи на лікування, бактеріємією.

3. Тривалість лікування:

1) якщо видалено катетер: коагулазонегативні стафілококи — 5–7 дні, ентерококи або грамнегативні палички — 7–14 днів, S. aureus ≥14 днів (4–6 тиж. у хворих із цукровим діабетом, з імунодефіцитами та з чужорідними тілами у судинному руслі);  

2) без ускладнень, катетера не видалено, інфікування коагулазонегативним стафілококом — 10–14 днів;

3) у випадку вище вказаних ускладнень, які є показами для видалення катетера — 4–6 тиж.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Дотримуйтеся відповідної гігієни рук перед катетеризацією судин або під час заміни катетера та зміни пов’язки. Використовуйте максимально стерильну техніку, у т. ч. шапочку, маску, стерильний халат і стерильні рукавиці та повністю стерильне обкладання поля під час введення центрального венозного катетера. Під час введення периферичних катетерів використовуйте виключно чисті, одноразові рукавички, які не мусять бути стерильними, якщо не доторкаєтеся місця уколу після дезінфекції шкіри.

2. Дезінфікуйте шкіру >0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину перед введенням катетера та під час зміни пов’язки. У випадку протипоказів до використання хлоргексидину, можна використати спиртові розчини йоду.

3. Закріпіть місце введення катетера стерильною марлевою або прозорою напівпроникною пов’язкою.

4. Негайно видаліть внутрішньосудинний катетер, якщо з'явились симптоми інфікування (видно гнійні виділення у місці його встановлення або, якщо доходить до інфікування крові, пов’язаного із катетером; винятки →вище) чи флебіту, або катетер не функціонує (затромбований чи пошкоджений). Щоденно (найкраще під час кожної зміни медсестер) необхідно проводити оцінку в напрямку появи згаданих симптомів. Результати актуальних досліджень не підтверджують потребу рутинної заміни периферичного катетера кожні 72–96 год (якщо це не рекомендовано виробником).

5. Змінюйте захисну пов’язку периферичного катетера, якщо забруднилася або відклеїлася.

6. Змінюйте захисну пов’язку центрального венозного катетера кожні 48 год, якщо використано марлю, або кожні 7 днів, якщо використано напівпрозорий, напівпроникний перев’язувальний матеріал (раніше — лише у випадку, якщо пов’язка була пошкоджена, нещільно прилягає, волога або забруднилася).