Токсоплазмоз

Етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: Toxoplasma gondii — облігатний внутрішньоклітинний паразит із складним життєвим циклом. Три основні періоди розвитку: тахізоїд, тканинна циста, ооциста. Статевий розвиток паразита відбувається у клітинах епітелію слизової оболонки тонкого кишківника кінцевого господаря — домашнього кота та інших котячих; безстатевий розвиток у тканинах проміжних господарів — ссавців (включаючи людину) та деяких видів птахів. В інфікованої особи з нормальним імунітетом утворюються тканинні цисти (в основному у м’язах та головному мозку), які вміщують живі форми найпростіших, що повільно діляться, зберігаються в організмі людини протягом цілого життя.

2. Резервуар та шляхи передачі: резервуар — коти та інші котячі; інфікування людини здійснується через:

1) харчові продукти (овочі, фрукти), воду та руки, забруднені ооцистами, які виділяються з котячим калом;

2) вживання сирого або недовареного м’яса інфікованих тварин, яке містить цисти найпростішого (найчастіше свинячого та баранячого);

3) передачу тахізоїдів від вагітної жінки до плоду через плаценту під час паразитемії (вертикальне інфікування, виключно під час первинної інфекції);

4) випадковий контакт із тахізоїтами (рідко переливання крові або препаратів крові — в основному лейкоцитарного концентрату, трансплантація органів, лабораторне інфікування).

Після перенесеного токсоплазмозу, у період імуносупресії, можлива реактивація хвороби внаслідок розриву тканинних цист та перетворення перебуваючих в них латентних форм у інвазивні тахізоїти (ендогенна інвазія).

3. Фактори ризику інфекції: контакт із забрудненими котячими екскрементами харчовими продуктами (овочі, вода), вживання сирого м’яса (напр., біфштекс по-татарськи) та непастеризованого молока, контакт із котами та зараженим ґрунтом (город, балконні рослини). Фактори ризику тяжкого перебігу (генералізована форма, очна форма): імунодефіцитні стани будь-якої етіології, особливо імуносупресія після трансплантації органів; хіміотерапія злоякісних пухлин; імуносупресивне лікування з інших причин; ВІЛ-інфекція (токсоплазмоз внутрішнього органа свідчить про СНІД); ембріональний період.

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період набутої форми від 2 тиж. до 2 міс. (у середньому 4 тиж.). Паразитемія триває 1–3 тиж. Ризик інфікування плоду становить 17–25 % у І триместрі вагітності, 25–54 % у ІІ триместрі та 60–90 % у ІІІ триместрі. Хворий не інфікує контактних осіб.

Епідеміологіявгору

Токсоплазмоз — одна з найпоширеніших паразитарних інвазій та зоонозних хвороб, ендемічна у всьому світі. З огляду на серйозні наслідки інфікування плоду, особливою групою ризику є серонегативні вагітні жінки (у Польщі ≈50 % вагітних). Частота вродженого токсоплазмозу в Польщі становить 1–2/1000 новонароджених.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічний перебіг залежить від типу інвазивної форми найпростішого, джерела інфекції, патогенності штаму, ефективності імунної системи та інтенсивності інвазії. В імунокомпетентних осіб зазвичай безсимптомний або малосимптомний (85 % випадків). Клінічні форми можуть співіснувати одна з одною.

1. Вузлова форма: найчастіша в імунокомпетентних осіб; переважає ураження лімфатичних вузлів, найчастіше шийних вздовж заднього краю грудино-ключично-сосковидного м’яза, задньошийних та потиличних (рідше генералізована лімфаденопатія); діаметром до 3 см, чутливі у гострому періоді інвазії, потім безболісні, не нагноюються. Інколи грипоподібні симптоми. У 1/3 симптоматичних випадків клінічна картина нагадує мононуклеоз →розд. 18.1.13.4.1.

2. Очна форма: прогресуючий хоріоретиніт із різною динамікою; частіше в осіб у стані імуносупресії.

3. Генералізована форма: дуже рідко в імунокомпетентних осіб, найчастіше виявляється у пацієнтів у стані імуносупресії; симптоми зі сторони одного або кількох внутрішніх органів (міокардит, пневмонія, плеврит, гепатит із гепатомегалією, спленомегалія, анемія, геморагічний діатез) та/або ЦНС (енцефаліт, менінгіт, мієліт, поліневрит).

4. Вроджений токсоплазмоз: інфікування плоду внаслідок паразитемії T. gondii у вагітних жінок або невдовзі перед заплідненням. Перебігає як: самовільний викидень, внутрішньоутробна загибель плоду, симптоматичне інфікування плоду та новонародженого (генералізована форма з дуже серйозними порушеннями розвитку), генералізована або органна форма розвивається у перші місяці життя немовляти, віддалена реактивація інфекції у юнацькому віці або у молодих дорослих, малосимптомна або безсимптомна форма. Найтяжчі наслідки для плоду має інфікування у І (викидень, загибель плода, тяжкі неврологічні порушення) та ІІ (тяжке запалення ЦНС зі серйозними неврологічними порушеннями) триместрах вагітності. Нелікований (також коли інфекція є безсимптомною) має тенденцію до багаторазових реактивацій, найчастіше у 2 та 3 декаді життя (зазвичай виступає очна форма).

Діагнозвгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора: основний метод діагностики інфекції:

1) серологічні дослідження — виявлення специфічних антитіл у сироватці імунокомпетентних пацієнтів:

а) IgM — з’являються через 1 тиж. після інвазії, досягають макс. концентрації через 1 міс. та зазвичай зникають через 6–9 міс., можуть зберігатися протягом багатьох місяців та років від моменту інфікування;

б) IgA — свідчать про недавню інфекцію, зникають раніше, ніж IgM (дослідження менш доступне, особливо ефективне при діагностиці інфекції у вагітних жінок та вродженої форми);

в) IgG — макс. концентрація 2–3 міс. після інфікування, зберігаються протягом усього життя. Якщо необхідно встановити час зараження (напр., у вагітних жінок), визначається т. з. авідність (сила зв’язування з антигеном) IgG антитіл (антитіла з низькою авідністю → гостра фаза токсоплазмозу; антитіла з високою авідністю → інвазія ≥20 тиж. раніше).

2) ідентифікація паразита — у пацієнтів у стані імуносупресії, у плода та імунологічно недозрілих новонароджених та немовлят (матеріал: кров, СМР, навколоплідні води, бронхо-альвеолярні змиви, внутрішньоочна рідина або фрагмент тканини чи ураженого органа): ізоляція паразита (культивування та мікроскопічне дослідження), виявлення його антигенів або генетичного матеріалу (ПЛР).

2. Інші дослідження: у кожному випадку токсоплазмозу обов’язковим є дослідження очного дна, а у випадку підозри на ураження ЦНС, також візуалізаційні дослідження головного мозку (КТ, МРТ) — характерні нерегулярні вогнищеві зміни.

Діагностичні критеріїї

Набутий токсоплазмоз (стосується також вагітних жінок):

1) сероконверсія специфічних антитіл IgG або

2) значиме підвищення рівня специфічних антитіл IgG (≥2-кратно) з інтервалом ≥4 тиж. або

3) клінічні симптоми токсоплазмозу та виявлення специфічних антитіл IgA/IgM у сироватці та високий рівень специфічних антитіл IgG з низькою (<20 %) авідністю або

4) наявність епітеліоїдних клітин у гістологічному дослідженні збільшеного лімфатичного вузла та виявлення специфічних антитіл IgM та наростання або високого рівня специфічних IgG або

5) ізоляція найпростішого (культивування) або виявлення генетичного матеріалу у крові, рідинах організму або тканинах.

У пацієнтів у стані імуносупресії часто тільки на основі клінічної картини (напр., характерні вогнищеві зміни у головному мозку).

Диференційна діагноcтика

Набута форма: інфекційний мононуклеоз, цитомегалія, лімфома Ходжкіна, неходжкінські лімфоми, саркоїдоз, ВІЛ-інфекція.

ЛІКУВАННЯвгору

В осіб з нормальним імунітетом етіотропне лікування набутої форми зазвичай не є необхідним.

1. Гострий період набутого токсоплазмозу: у випадку інтенсивних генералізованих симптомів або симптомів зі сторони уражених органів комбінована терапія піриметаміном п/о 50 мг 2 × на добу протягом 2 днів, потім 25–50 мг 1 × на добу (деякі експерти в Польщі рекомендують інші схеми дозування піриметаміну, напр., 50 мг 1 × на день протягом перших 3 днів, потім 25 мг 1 × на день) в комбінації з сульфадіазином п/о 3–4 г в 2–4 прийоми протягом 4–6 тиж. Під час лікування піриметаміном призначте фолінову кислоту для профілактики пригнічення функції кісткового мозку. У випадку непереносимості сульфадіазину, особливо у ВІЛ-інфікованих пацієнтів → кліндаміцин у поєднанні з піриметаміном та фоліновою кислотою (лікування необхідно проводити у спеціалізованому центрі).

2. Очний токсоплазмоз: лікування як при гострій формі протягом 6–8 тиж. у спеціалізованому центрі та під ретельним наглядом офтальмолога. Ад’ювантне лікування: місцеві протизапальні ЛЗ і ГК у формі крапель в кон’юнктивальний мішок. Використання загальної кортикотерапії є суперечливим, оскільки воно підвищує ризик токсоплазматичного запалення всього очного яблука.

3. У пацієнтів у стані глибокої імуносупресії з маркерами інфекції T. gondii: у разі симптоматичної реактивації інфекції лікування піриметаміном п/о у дозі 200 мг у 1-ий день, а потім по 75 мг 1 × на добу особам з м. т. ≥60 кг або 50 мг 1 × на день у людей з м. т. <60 кг, у комбінації з суфладіазином п/о 3 г 2 × на день у осіб з м. т. ≥60 кг або 2 г 2 × на день у осіб з м. т. <60 кг. Альтернативно використовуються піриметамін і кліндаміцин або різні схеми з використанням піриметаміну, сульфадіазину, ко-тримоксазолу, азитроміцину та атовакуону. Після цього тривале профілактичне застосування протипаразитарних препаратів тривалої дії (напр., ко-тримоксазол, піриметамін з сульфадіазином, піриметамін з кліндаміцином або атоваквон з піриметаміном або в монотерапії). Дозування необхідно визначити у спеціалізованому центрі. Тактика у випадку ВІЛ-інфікованих →розд.18.7.

4. Первинна інфекція у вагітних: з метою профілактики вродженого токсоплазмозу → спіраміцин п/o 3 млн МО кожні 8 год до підтвердження інвазії у плода або до пологів. З моменту підтвердження інвазії у плода → піриметамін із сульфадіазином та фоліновою кислотою до кінця вагітності (лікування як у гострому періоді набутого токсоплазмозу — пункт 1). У випадку первинної інфекції T. gondii у другій половині вагітності рекомендується пропустити фармакологічну профілактику зі спіраміцином і негайно застосувати інтенсивне лікування матері та плоду піриметаміном з сульфадіазином разом з добавкою фолінової кислоти. Лікування в спеціалізованому центрі.

Моніторингвгору

Постійний контроль загального аналізу периферичної крові під час проведення лікування з огляду на значний ризик лейкопенії та тромбоцитопенії. Періодичне дослідження очного дна у випадку погіршення гостроти зору.

Ускладненнявгору

1. Вроджений токсоплазмоз: затримка психомоторного розвитку, гідроцефалія (підвищення внутрішньочерепного тиску), епілепсія, катаракта, відшарування сітківки.

2. Очний токсоплазмоз: офтальміт, тривалі дефекти поля зору, амбліопія, сліпота.

3. Токсоплазмоз у пацієнтів із порушенням імунітету: поліорганна недостатність, відторгнення трансплантата, неврологічні порушення.

ПРОГНОЗвгору

Сприятливий у випадках набутого токсоплазмозу у пацієнтів із нормальним функціонуванням імунної системи, сумнівний у пацієнтів із порушенням імунітету та у дітей із вродженою формою інфекції. Загальний відсоток смертей у випадку вродженого токсоплазмозу досягає 10 %.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

Відсутнє.

Неспецифічні методи

Дотримання основних правил гігієни та харчування:

1) уникнення споживання та дегустації сирого або напівсирого м’яса, сирого молока, ретельне миття рук та кухонного інвентарю після контакту з такими продуктами;

2) ретельне миття овочів та фруктів перед споживанням;

3) використання захисних рукавиць (гумових або латексних) для роботи у городі та полі;

4) щоденне чищення котячих туалетів із піском та ретельне миття рук після контакту з котом або предметами, забрудненими його випорожненнями (якщо можливо, ці заходи не повинна виконувати вагітна жінка).

Скринінгове дослідження

Скринінгове серологічне дослідження: показане у жінок перед плануванням вагітності та періодично у серонегативних вагітних (моніторинг сероконверсії із метою початку фармакологічної профілактики вродженого токсоплазмозу →Лікування).

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Застосовується до всіх випадків вродженого токсоплазмозу (безсимптомного та симптомного).