Гіпокальціємія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Зниження концентрації кальцію у сироватці <2,25 ммоль/л (<9 мг/дл).

Причини: 

1) недостатнє надходження кальцію з їжею;

2) порушене всмоктування кальцію у ШКТ — синдром мальабсорбції або порушеного травлення, недостатність вітаміну D;

3) надмірне відкладання кальцію у м’яких тканинах або кістках — гострий панкреатит, синдром «голодних кісток» після хірургічного лікування гіперпаратиреозу, використання бісфосфонатів або деносумабу;

4) надмірна втрата кальцію з сечею — використання петльових діуретиків, нирковий канальцевий ацидоз;

5) абсолютний або відносний дефіцит вітаміну D — порушення 25-гідроксилювання вітаміну D у пацієнтів з паренхіматозним ушкодженням печінки, порушення 1α-гідроксилювання 25(OH)D3 у пацієнтів з гострою або хронічною нирковою недостатністю, недостатнє всмоктування вітаміну D з ШКТ (целіакія, механічна жовтяниця, дефіцит ферментів підшлункової залози), підвищена інактивація вітаміну D у пацієнтів, які приймають деякі протиепілептичні препарати (похідні гідантоїну, барбітурової кислоти), гіперфосфатемія, синдром лізису пухлин;

6) недостатність паратгормону — гіпопаратиреоз;

7) резистентність тканин до паратгормону — псевдогіпопаратиреоз;

8) псевдогіпокальціємія — хибно низькі рівні кальцію у сироватці крові, що зумовлено наявністю у крові радіологічного контрасту, який містить гадолін.

Внутрішньоклітинний та позаклітинний кальцій має суттєве значення для багатьох ферментативних реакцій, а також є регулятором життєво важливих функцій (напр., зсідання крові, передача імпульсів у нервовій системі, скорочення м’язів тощо).

Клінічна картина

Клінічні симптоми є результатом недостатності іонізованого кальцію (біологічно активного) і, насамперед, наслідком порушень нервової та нервово-м’язової систем. Гіпокальціємія проявляється спазмофілією (тетанією) або еквівалентами спазмофілії. Приступ спазмофілії характеризується спазмом та симетричними тонічними судомами м’язів рук («рука акушера»), потім передпліч та плечей, обличчя (спазм повік, «риб’ячий рот»), грудної клітки і нижніх кінцівок ( «кінська стопа»), зі збереженою свідомістю. Прихована спазмофілія проявляється: симптомом Хвостека (спазм м’язів обличчя після удару неврологічним молоточком у ділянку лицевого нерву ≈2 см попереду від мочки вуха дещо нижче альвеолярного відростка), симптомом Труссо («рука акушера» при стисненні плеча протягом 3 хв манжеткою сфігмоманометра, напомпованою до 20 мм рт. ст. вище систолічного тиску), а також можливістю спровокувати приступ спазмофілії гіпервентиляцією. Еквіваленти спазмофілії: спазм повік, світлобоязнь, двоїння в очах, ларингоспазм, бронхоспазм (напад астми), спазм коронарних судин (стенокардія), черевних судин (біль у животі), периферичних (псевдосиндром Рейно) або мозкових судин (напад мігрені, короткотривала втрата свідомості). На ЕКГ може спостерігатись подовження QT (як наслідок подовження ST). Хронічна гіпокальціємія часто протікає безсимптомно, коли концентрація іонізованного кальцію є в межах норми або близько до цих меж.

ДІАГНОСТИКА

На основі концентрації кальцію у сироватці крові <2,25 ммоль/л (<9 мг/дл). Низька концентрація іонізованого кальцію підтверджує недостатність біологічно активної форми.

Обстеження, виконані з метою встановлення причини гіпокальціємії: концентрація креатиніну, фосфатів, магнію, калію, лужної фосфатази, ПТГ і вітаміну D у сироватці; добове виділення кальцію з сечею; візуалізуючі обстеження (пошук патології кісткової системи або лімфатичних вузлів і пухлин). 

ЛІКУВАННЯ

1. Насамперед, лікуйте основне захворювання.

2. Симптоматична гіпокальціємія (спазмофілія) → введіть в/в 20 мл 10 % розчину глюконолактобіонату кальцію або хлориду кальцію 10 %; повторюйте ін’єкції при рецедиві симптомів. Моніторуйте кальціємію кожні 4–6 год (у пацієнтів з гіпоальбумінемією визначайте іонізований кальцій). Одночасно розпочніть пероральне лікування кальцієм і вітаміном D. Резистентна симптомна гіпокальціємія може бути наслідком гіпомагніємії.

3. Хронічна гіпокальціємія, причину якої неможливо ліквідувати → кальцій п/о 1000–3000 мг/д у вигляді карбонату кальцію; 1,0 г CaCO3 містить 400 мг Ca) або ацетату кальцію, а також вітамін D, як правило, у формі активних метаболітів — альфакальцидол або кальцитріол, 0,5–2 мкг/д. Періодично контролюйте кальціємію або кальціурію (гіперкальціурія є першим симптомом занадто інтенсивного лікування).

4. Гіпокальціємія, спричинена надмірною втратою кальцію з сечею → тіазидові діуретики, напр., гідрохлортіазид п/о 25–50 мг/добу як додаткове лікування (зменшує кальціурію).