Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Захворювання міокарда, яке найчастіше є генетично детермінованим (мутація гену, що кодує один з білків серцевого саркомеру), і характеризується потовщенням стінки лівого шлуночка, яке не можна пояснити виключно його патологічним навантаженням. Згідно з актуальною класифікацією, до ГКМП також зараховано генетично детерміновані синдроми та системні захворювання, при яких спостерігається гіпертрофія міокарда,зокрема амілоїдоз та глікогенози.

 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми: задишка під час фізичного навантаження (найчастіший симптом), стенокардія, посилене серцебиття, запаморочення, синкопе або пресинкопальні стани (особливо при формі з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка).

2. Об’єктивні симптоми: систолічний шум вздовж лівого краю грудини, може іррадіювати до верхньої частини правого краю грудини і до верхівки серця, його гучність зростає під час проб, що зменшують перед- або постнавантаження лівого шлуночка, напр. під час проби Вальсальви, після підйому з положення сидячи, лежачи або сидячи навпочіпки, а також після прийому нітрогліцерину, зменшення гучності шуму після пасивного підйому нижніх кінцівок хворого, переведення пацієнта в положення сидячи або сидячи навпочіпки, а також при стисканні кистей рук в кулаки; іноді швидкий, подвійний периферичний пульс.

3. Типовий перебіг: залежить від ступеня гіпертрофії міокарда, рівня градієнту у вихідному тракті, схильності до аритмії (особливо фібриляції передсердь та шлуночкових аритмій). Часто хворі доживають до похилого віку, але також трапляються випадки раптової смерті у молодому віці (у т. ч. як перший прояв ГКМП) та серцева недостатність. Фактори ризику раптової смерті: вік (вищий ризик у молодших хворих), нестійка шлуночкова тахікардія, товщина стінки лівого шлуночка ≥30 мм, раптова серцева смерть (РСС) в молодому віці (<40-ка рр.) в сімейному анамнезі, невияснені синкопе, діаметр лівого передсердя (чим більший, тим вищий ризик), обструкція вихідного тракту лівого шлуночка, патологічна реакція артеріального тиску на фізичне навантаження (в осіб віком ≤40-ка рр.). Розроблено спеціальний калькулятор ризику РСС (HCM Risk-SCD), який допомагає оцінити загрозу РСС протягом 5 років (доступний на сайті http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ: неспецифічні зміни, патологічний зубець Q, особливо у відведеннях з нижньої і бічної стінки, лівограма, зубець Р неправильної форми (вказує на збільшення лівого передсердя або обох передсердь), глибокий негативний зубець Т у відведеннях V2–V4 (при верхівковій формі ГКМП).

2. Холтерівське моніторування ЕКГ (рекомендується 48-годинне): з метою діагностики потенційних шлуночкових і надшлуночкових тахікардій, а також фібриляції передсердь (особливо у хворих зі збільшеним лівим передсердям), визначення показань до імплантації ІКД, а також у хворих з посиленим серцебиттям, запамороченням або синкопе невиясненої етіології.

3. Ехокардіографія: значна гіпертрофія міокарда, у більшості випадків генералізована, зазвичай з ураженням міжшлуночкової перегородки, а також передньої та бічної стінки. У частини хворих спостерігається гіпертрофія тільки базальних відділів міжшлуночкової перегородки, яка призводить до обструкції вихідного тракту лівого шлуночка, яке в 30 % випадків супроводжується передньосистолічним рухом стулок мітрального клапана та його недостатністю. У 1/4 випадків спостерігається градієнт між вихідним трактом лівого шлуночка і аортою (на основі градієнту >30 мм рт. ст. ставлять діагноз обструкції вихідного тракту лівого шлуночка, але пороговим значенням для інвазивного лікування вважається >50 мм рт. ст.). Обстеження рекомендується для попередньої оцінки кожного хворого з підозрою на ГКМП та як скрінінгове дослідження у родичів хворих з ГКМП.

4. Електрокардіографічна проба з фізичним навантаженням: в осіб з невиясненими синкопе або симптомами серцевої недостатності (якщо кардіореспіраторний навантажувальний тест недоступний) і з метою оцінки адаптації систолічного тиску до навантаження (як елемент стратифікації ризику РСС).

5. МРТ: рекомендоване при труднощах ехокардіографічної оцінки.

6. КТ: рекомендована в разі сумнівної картини при ехокардіографії і при протипоказаннях до МРТ.

7. Коронарографія: рекомендована хворим, які вижили після раптової зупинки кровообігу, зі стійкою шлуночковою тахікардією та тяжкою стабільною коронарною хворобою, а також перед інвазивним лікуванням гіпертрофії міжшлуночкової перегородки у всіх хворих віком ≥40-ка рр.

8. Генетичні дослідження: рекомендовані всім хворим з ГКМП, яку неможливо пояснити виключно позагенетичними причинами, як і родичам 1-го ступеня хворих на ГКМП.

Діагностичні критерії

Виявлення, за допомогою будь-якого візуалізаційного дослідження, потовщення міокарда ≥15 мм в ≥1 сегменті міокарда лівого шлуночка, яке не можна пояснити лише збільшеним навантаженням на серце.

Диференційна діагностика

Артеріальна гіпертензія (у випадку ГКМП із симетричною гіпертрофією лівого шлуночка), гіпертрофія міокарда у спортсменів (регресує через 3 міс. після припинення тренувань), стеноз аортального клапана.

Фармакологічне лікування

1. Хворі без суб’єктивних симптомів: спостереження.

2. Хворі з суб’єктивними симптомами: β-блокатори без вазодилатуючого ефекту, в макс. переносимих дозах, особливо у хворих з градієнтом у вихідному тракті лівого шлуночка після навантаження; поступове підвищення дози, залежно від отриманого ефекту і переносимості ЛЗ (необхідний постійний контроль артеріального тиску, пульсу і ЕКГ); в разі непереносимості β-блокаторів або при протипоказаннях до їх застосування → верапаміл в дозі, яка поступово збільшується до макс. переносимої; якщо неможливо застосувати β-блокатор або верапаміл (у зв'язку з непереносимістю або протипоказаннями) → дилтіазем; у разі необхідності додатково призначте до β-блокатора або верапамілу дизопірамід у дозі, яку поступово збільшують до макс. переносимої (обов'язковий контроль інтервалу QTc); у хворих з обструкцією вихідного тракту не застосовуйте вазодилататори (в т. ч. азотани і інгібітори фосфодіестерази), а також глікозиди наперстянки. ЛЗ →табл. 2.20-7.

3. Хворі з серцевою недостатністю i ФВЛШ >50 %, без обструкції вихідного тракту лівого шлуночка: зважте застосування β-блокатора, верапамілу або дилтіазему і діуретика в низькій дозі.

4. Хворі з серцевою недостатністю i ФВЛШ <50 %: зважте застосування ІАПФ в комбінації з β-блокатором і низькою дозою петлевого діуретика; якщо симптоми і ФВЛШ <50 % зберігаються →зважте додаткове призначення антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів (АМР).

5. Фібриляція передсердь: намагайтеся відновити синусовий ритм та зберегти його, застосовуючи електричну кардіоверсію або аміодарон. У хворих з постійною формою фібриляції передсердь показана тривала антикоагулянтна терапія (АВК, а у випадку непереносимості АВК або при труднощах зі збереженням МНВ в межах терапевтичного інтервалу — пероральний антикоагулянт, який не є антагоністом вітаміну К) →розд. 2.6, причому використання шкали CHA2DS2-VASc для оцінки ризику тромбоемболічних подій не рекомендується, оскільки не проведено валідацію цієї шкали для вказаної популяції). У хворих, які не дають згоди на антикоагулянтне лікування або не можуть його застосувати → подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК 75–100 мг 1 × на день і клопідогрель 75 мг 1 × на день), за умови низького ризику кровотечі.

Інвазивне лікування

1. Втручання, які зменшують товщину міжшлуночкової пере городки — у хворих з рецидивуючими синкопе, індукованими навантаженням, спричиненими миттєвим градієнтом тиску у вихідному тракті лівого шлуночка у спокої або після навантаження ≥50 мм рт. ст., у випадку показань до одночасної хірургічної корекції (напр. мітрального клапана) радше проведіть міектомію.

1) хірургічна резекція частини міжшлуночкової перегородки, яка звужує вихідний тракт лівого шлуночка (міектомія, операція Морроу): у хворих з миттєвим градієнтом у вихідному тракті >50 мм рт. ст. (у спокої або під час фізичного навантаження) та вираженими симптомами, що обмежують життєву активність, зазвичай, задишкою при фізичному навантаженні та болем у грудній клітці, що не реагують на фармакологічне лікування.

2) черезшкірна спиртова абляція перегородки: введення чистого спирту до перфорантної септальної гілки з метою індукції інфаркту міокарда в проксимальній частині міжшлуночкової перегородки; показання такі ж, як до міектомії; ефективність схожа, як при хірургічному лікуванні.

2. Двокамерна електрокардіостимуляція: з метою інтенсифікацї фармакотерапії; можна зважити у хворих, в яких не можна провести міектомію чи спиртову абляцію.

3. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора: у хворих, обтяжених високим ризиком раптової смерті (первинна профілактика), а також у хворих після перенесеної зупинки серцевої діяльності або зі стійкою, спонтанною шлуночковою тахікардією (вторинна профілактика). Розгляньте показання до імплантації двокамерного ІКД.

4. Трансплантація серця: в термінальній стадії серцевої недостатності або при резистентній до лікування шлуночковій аритмії (виключно у хворих з ГКМП без обструкції вихідного тракту лівого шлуночка).

МОНІТОРИНГ

Хворим в стабільному клінічному стані проведіть ЕКГ, ЕхоКГ і 48-годинне моніторування ЕКГ кожні 12–24 міс., а також у випадку збільшення вираженості симптомів. Хворим з синусовим ритмом і розміром лівого передсердя ≥45 мм проводьте 48-годинне моніторування ЕКГ кожні 6–12 міс. Зважте проведення навантажувальної проби, обмеженої появою симптоматики, у клінічно стабільних хворих кожні 2–3 роки, а щорічно — у хворих із наростанням симптоматики.У разі виявлення патогенної мутації в особи без симптомів захворювання — періодичні контрольні обстеження (які включають також ЕКГ та трансторакальну ехокардіографію) кожні 2–5 років у дорослих, та кожні 1–2 роки у дітей.