Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Захворювання міокарда, яке найчастіше є генетично детермінованим (зазвичай моногенна мутація, аутосомно-домінантний тип успадкування; найпоширеніші генетичні варіанти генів, що кодують білки серцевого саркомеру: у 75 % випадків MYBC3 i MYH7) та характеризується потовщенням стінки лівого шлуночка, яке не можна пояснити виключно його патологічним навантаженням, як напр. при артеріальній гіпертензії або стенозі аортального клапана. З фенотипом гіпертрофічної кардіоміопатії (ГКМП) також протікають генетично детерміновані синдроми та системні захворювання, при яких спостерігається гіпертрофія міокарда, зокрема амілоїдоз та глікогенози (фенокопії ГКМП).

 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми: задишка під час фізичного навантаження (найчастіший симптом), стенокардія, посилене серцебиття, запаморочення, синкопе або пресинкопальні стани (особливо при формі з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка).

2. Об’єктивні симптоми: систолічний шум вздовж лівого краю грудини, може іррадіювати до верхньої частини правого краю грудини і до верхівки серця, його гучність зростає під час проб, що зменшують перед- або постнавантаження лівого шлуночка, напр. під час проби Вальсальви, після підйому з положення сидячи, лежачи або сидячи навпочіпки, а також після прийому нітрогліцерину, зменшення гучності шуму після пасивного підйому нижніх кінцівок хворого, переведення пацієнта в положення сидячи або сидячи навпочіпки, а також при стисканні кистей рук в кулаки; іноді швидкий, подвійний периферичний пульс.

3. Типовий перебіг: залежить від ступеня гіпертрофії міокарда, рівня градієнту у вихідному тракті, схильності до аритмії (особливо фібриляції передсердь та шлуночкових аритмій). Часто хворі доживають до похилого віку, але також трапляються випадки раптової смерті у молодому віці (у т. ч. як перший вияв ГКМП) та серцева недостатність. Фактори ризику раптової серцевої смерті (РСС): вік (вищий ризик у молодших хворих), нестійка шлуночкова тахікардія, товщина стінки лівого шлуночка ≥30 мм, РСС в молодому віці (<40-ка рр.) в сімейному анамнезі, синкопе нез’ясованого генезу, діаметр лівого передсердя (що більший, то вищий ризик), обструкція вихідного тракту лівого шлуночка (ВТЛШ), аневризма верхівки, патологічна реакція артеріального тиску на фізичне навантаження (в осіб  віком ≤40-ка років), а також у граничних випадках (хворі з низьким або помірним ризиком) — пізнє підсилення після введення гадолінію >15 % маси лівого шлуночка. Розроблено спеціальний калькулятор ризику РСС (HCM Risk-SCD), який допомагає оцінити загрозу РСС протягом 5 років (доступний на сайті http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ: у більшості випадків патологічна, найчастіше ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (→табл. 2.20-5) або відсутність наростання амплітуди зубців R у відведеннях V1-V3, може виникнути патологічний зубець Q, особливо у відведеннях над нижньою та бічною стінкою, лівограма, ознаки гіпертрофії обох передсердь, глибокий негативний зубець Т у відведеннях V2-V4 (при верхівковій формі ГКМП), елевація сегмента ST (при аневризмі верхівки).

2. Холтерівське моніторування ЕКГ (рекомендується 48-годинне): з метою діагностики безсимптомних шлуночкових і надшлуночкових тахікардій, а також фібриляції передсердь (особливо у хворих зі збільшеним лівим передсердям), визначення показань до імплантації кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), а також у хворих з посиленим серцебиттям, запамороченням або синкопе нез’ясованої етіології.

3. Ехокардіографія (має основне значення при діагностиці, моніторингу перебігу та оцінці лікування ГКМП): гіпертрофія міокарда, яка найчастіше локалізується у базальних сегментах міжшлуночкової перегородки, також може охоплювати решту сегментів та правий шлуночок, ФВ ЛШ зазвичай у нормі; найчастіше ІІ ступінь діастолічної дисфункції лівого шлуночка (псевдонормалізація трансмітрального кровотоку) або рідше ІІІ ступінь (рестрикція); дозволяє проводити диференційну діагностику ГКМП зі змінами при артеріальній гіпертензії та гіпертрофією міокарда у спортсменів. У 70 % хворих спостерігається динамічна обструкція вихідного тракту лівого шлуночка (ВТЛШ), викликана гіпертрофією міжшлуночкової перегородки та зміщенням передньої стулки мітрального клапана; цей же механізм призводить до недостатності мітрального клапана. Значущою обструкція вважається тоді, якщо градієнт у ВТЛШ ≥50 мм рт. ст. у стані спокою або після провокаційної проби (під час проби Вальсальви, яку виконують у сидячому, напівсидячому положенні або після вертикалізації); у симптомних хворих, в яких при трансторакальному дослідженні такого градієнту не виявлено, рекомендують оцінювати градієнт під час ехокардіографічної проби з фізичним навантаженням.

4. Електрокардіографічна проба з фізичним навантаженням: в осіб з нез’ясованими синкопе або симптомами серцевої недостатності (якщо кардіореспіраторний навантажувальний тест недоступний) і з метою оцінки адаптації систолічного тиску до навантаження (як елемент стратифікації ризику РСС).

5. МРТ: рекомендують у всіх хворих з підозрою або діагностованою ГКМП; особливо корисна при утрудненій ехокардіографічній оцінці або у випадку підозри на інфільтративні захворювання або хвороби накопичення. Також є корисною при стратифікації ризику РСС; рекомендована оцінка пізнього посилення після введення гадолінію.

6. КТ: рекомендована з метою виключення ураження коронарних артерій та у разі сумнівної картини при ехокардіографії і протипоказаннях до МРТ.

7. Коронарографія: рекомендована хворим, які вижили після раптової зупинки кровообігу, зі стійкою шлуночковою тахікардією (якщо неможливо виконати КТ-ангіографію коронарних артерій) та тяжкою стабільною коронарною хворобою, а також перед запланованим інвазивним лікуванням гіпертрофії міжшлуночкової перегородки у всіх хворих віком ≥40-ти років.

8. Генетичні дослідження: рекомендовані всім хворим з ГКМП, якщо результат досліджень може принести користь хворому та його сім'ї , а також родичам 1-го ступеня хворих на ГКМП.

Діагностичні критерії

Виявлення, за допомогою будь-якого візуалізаційного дослідження, потовщення міокарда ≥15 мм в ≥1 сегменті міокарда лівого шлуночка, яке не можна пояснити лише збільшеним навантаженням на серце. Виявлення товщини стінки 13–14 мм вимагає додаткової оцінки сімейного анамнезу, генетичних факторів та ЕКГ.

Диференційна діагностика

Артеріальна гіпертензія (у випадку ГКМП із симетричною гіпертрофією лівого шлуночка), гіпертрофія міокарда у спортсменів (регресує через 3 міс. після припинення тренувань), стеноз аортального клапана.

ЛІКУВАННЯ

Фармакологічне лікування

1. Хворі без симптомів: спостереження.

2. Хворі з симптомами: β-блокатори без вазодилатуючого ефекту, в макс. переносимих дозах, особливо у хворих з градієнтом у вихідному тракті лівого шлуночка після навантаження; поступове підвищення дози, залежно від отриманого ефекту і переносимості ЛЗ (необхідний постійний контроль артеріального тиску, пульсу і ЕКГ); в разі непереносимості β-блокаторів або при протипоказаннях до їх застосування → верапаміл в дозі, яка поступово збільшується до макс. переносимої; якщо неможливо застосувати β-блокатор або верапаміл (у зв'язку з непереносимістю або протипоказаннями) → дилтіазем; якщо симптоми зберігаються додатково призначте до β-блокатора або верапамілу дизопірамід у дозі, яку поступово збільшують до макс. переносимої (обов'язковий контроль інтервалу QTc), а у симптомних хворих ((II/III ФК за NYHA) з ФВ ЛШ ≥55 % розгляньте доцільність додавання до β-блокатора або верапамілу мавакамтену (або можна розглянути його застосування у монотерапії у випадку непереносимості β-блокаторів і верапамілу) — під час лікування показаний моніторинг ФВ ЛШ (при <50 % відміна ЛЗ).  У хворих з обструкцією вихідного тракту не застосовуйте вазодилататори (зокрема нітрати та інгібітори фосфодіестерази), глікозиди наперстянки, а також високі дози діуретиків. ЛЗ →табл. 2.20-8.

3. Хворі з серцевою недостатністю i ФВ ЛШ >50 %, без обструкції вихідного тракту лівого шлуночка: застосуйте β-блокатор, верапаміл або дилтіазем, а також діуретик в низькій дозі.

4. Хворі з серцевою недостатністю i ФВ ЛШ <50 %: застосуйте ІАПФ, БРА, ARNI у комбінації з β-блокатором, антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) та інгібітором НЗКТГ2, а також низькою дозою петлевого діуретика.

5. Фібриляція передсердь: намагайтеся відновити синусовий ритм застосовуючи електричну кардіоверсію або аміодарон, а також якнайдовше його утримувати. Розгляньте абляцію. У випадку постійної форми фібриляції передсердь намагайтесь отримати відповідний контроль частоти ритму шлуночків (надають перевагу β-блокатору). У хворих з фібриляцією передсердь показана тривала антикоагулянтна терапія →розд. 2.6.7, причому використання шкали CHA2DS2-VASc для оцінки ризику тромбоемболічних подій не рекомендується. Цю терапію також потрібно продовжувати після ефективної кардіоверсії.

Інвазивне лікування

1. Втручання, які зменшують товщину міжшлуночкової перегородки — у хворих з рецидивуючими синкопе, індукованими навантаженням, спричиненими миттєвим градієнтом тиску у вихідному тракті лівого шлуночка у спокої або після навантаження ≥50 мм рт. ст.; у випадку показань до одночасної хірургічної корекції (напр. мітрального клапана) оберіть міектомію.

1) хірургічна резекція частини міжшлуночкової перегородки, яка звужує вихідний тракт лівого шлуночка (міектомія, операція Морроу): у хворих з миттєвим градієнтом у вихідному тракті >50 мм рт. ст. (у спокої або під час фізичного навантаження) та вираженими симптомами, що обмежують життєву активність, зазвичай, задишкою при фізичному навантаженні та болем у грудній клітці, що не реагують на медикаментозне лікування;

2) черезшкірна спиртова абляція перегородки: введення чистого спирту до перфорантної септальної гілки з метою індукції інфаркту міокарда в проксимальній частині міжшлуночкової перегородки; показання такі ж, як до міектомії; ефективність схожа, як при хірургічному лікуванні.

2. Двокамерна електрокардіостимуляція: з метою інтенсифікацї фармакотерапії; можна зважити у хворих, в яких не можна провести міектомію чи спиртову абляцію.

3. Імплантація ІКД: →розд. 2.6.10.

4. Абляція гирла легеневих вен: у хворого з фібриляцією передсердь її потрібно розглянути вже на початковому етапі захворювання.

5. Трансплантація серця: в термінальній стадії серцевої недостатності або при резистентній до лікування шлуночковій аритмії (виключно у хворих з ГКМП без обструкції вихідного тракту лівого шлуночка).

МОНІТОРИНГ

Хворим у стабільному клінічному стані виконайте ЕКГ, ЕхоКГ і 48-годинне моніторування ЕКГ кожні 12–24 міс., а також у випадку збільшення вираженості симптомів. Хворим із синусовим ритмом і розміром лівого передсердя ≥45 мм повторюйте 48-годинне моніторування ЕКГ кожні 6–12 міс. Розгляньте виконання навантажувальної проби, обмеженої появою симптоматики, у клінічно стабільних хворих кожні 2–3 роки, а щорічно — у хворих із наростанням симптоматики. У разі виявлення патогенного варіанту мутації в особи без симптомів захворювання — періодичні контрольні обстеження (які включають також ЕКГ, трансторакальну ехокардіографію та МРТ) кожні 2–5 років у дорослих, та кожні 1–2 роки у дітей.