Фібриляція передсердь (ФП)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Найчастіша надшлуночкова тахіаритмія, ознаками якої є швидка (350–700/хв), некоординована активація передсердь, що призводить до втрати гемодинамічної ефективності їх скорочень, що супроводжується нерегулярним ритмом шлуночків. Частота шлуночкового ритму залежить від електрофізіологічних властивостей АВ-вузла, функції вегетативної системи, а також дії ЛЗ, і може бути нормальною (у спокої 70–90/хв), прискореною (тахіаритмія) чи сповільненою (брадиаритмія). 

Епізоди швидкого передсердного ритму (AHRE) — події, що відповідають запрограмованим або визначеним критеріям (частота ≥175–200/хв, тривалість зазвичай ≥5–6 хв), виявлені серцевим електронним імплантованим пристроєм; AHRE, записані пристроями, потребують візуальної оцінки, щоб виключити можливі артефакти.

Клінічна ФП — симптомна або безсимптомна ФП, документована за допомогою поверхневої ЕКГ.

Класифікація ФП →рис. 2.6-11. Доволі часто в одного пацієнта виникають епізоди ФП, які можна віднести до різних категорій; у такому випадку слід врахувати форму ФП, яка спостерігається найчастіше.

Рисунок 11. Класифікація фібриляції передсердь

Причини:

1) серцеві — артеріальна гіпертензія, набуті вади клапанів (в першу чергу, вади мітрального клапана), ішемічна хвороба серця, кардіоміопатії (особливо дилатаційна і гіпертрофічна), вроджені вади серця (в основному з шунтуванням крові на рівні передсердь), міокардит і перикардит, перенесені оперативні втручання на серці, дисфункція синусового вузла (синдром «тахі-брадикардії»), синдром преекзитації, системні захворювання із залученням серця — саркоїдоз, амілоїдоз, гемохроматоз, новоутворення серця — первинні і метастатичні. ФП дуже часто спостерігається у хворих із серцевою недостатністю, незалежно від її причини.

2) позасерцеві — гіпертиреоз (найчастіше), гіпотиреоз, гостра інфекція, загальний наркоз, хвороби легень, феохромоцитома, ожиріння, цукровий діабет, метаболічний синдром, хронічне захворювання нирок, заняття спортом (зокрема, ті дисципліни, які вимагають витривалості), вплив різних речовин (алкоголь, оксид вуглецю, кофеїн, деякі ЛЗ [напр., β2-адреноміметики]).

Пароксизмальна ФП у ≈50 % випадків спостерігається в осіб без структурного захворювання серця; найчастіше це аритмія «вогнищевого» типу, ініційована імпульсами, які виникають у легеневих венах, рідше у верхній порожнистій вені, вені Маршалла (косій вені лівого передсердя), або коронарному синусі. При персистентній і постійній ФП ознаки структурної хвороби серця виявляють у більш ніж 90 % хворих.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Скарги: посилене серцебиття, напади потовиділення, слабкість і зниження переносимості фізичного навантаження, синкопальні стани чи запаморочення. При постійній формі ФП хворі часто не відчувають симптомів аритмії. Класифікація вираженості симптомів (шкала EHRA) →табл. 2.6-5. Об`єктивні симптоми: нерегулярна серцева діяльність (повна нерегулярність), нерегулярний пульс, дефіцит пульсу. У хворих з «вогнищевою» ФП можуть спостерігатись часті екстрасистоли чи пароксизми тахікардій (передсердна тахікардія, тріпотіння передсердь).

Вперше зафіксований пароксизм ФП може бути єдиним у житті нападом, або черговим рецидивом пароксизмальної ФП, або, навіть, тривало персистентною ФП. Важливим є ретельний анамнез і аналіз доступної медичної документації пацієнта. Пароксизмальна ФП має самообмежуючий характер і, найчастіше, минає впродовж 24 год. Персистентна ФП не минає самостійно і триває >7 днів; це може бути як перша клінічна маніфестація аритмії, так і наслідок рецидивуючих епізодів пароксизмальної ФП. Тривало персистентна ФП діагностується, коли ФП зберігається >1 року і прийнято рішення про відновлення синусового ритму.

ДІАГНОСТИКА

Скринінгові дослідження

Скринінгові дослідження для виявлення ФП:

1) в осіб віком >65-ти років — пальпація пульсу або реєстрація ЕКГ при зверненні пацієнта з будь-якого приводу;

2) в осіб віком старше 75 років або з високим ризиком інсульту — розгляньте можливість систематичного скринінгу;

3) у хворих з транзиторною ішемічною атакою (ТІА) або ішемічним інсультом невідомої етіології — направте на моніторування ЕКГ упродовж ≥72 год (розгляньте доцільність довготермінового моніторування ЕКГ за допомогою неінвазивної апаратури або імплантованих петльових реєстраторів).

Регулярно проводьте моніторинг пацієнтів з AHRE щодо прогресування до певної клінічної форми ФП та зміни індивідуального тромбоемболічного ризику (тобто зміни результату за шкалою CHA2DS2-VASc →табл. 2.6-7).

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ: повна нерегулярність, відсутність зубців Р (заміщені хвилями f) →рис. 2.6-9A.

2. Холтерівське моніторування ЕКГ (іноді >24 год, до 7 діб), продовжене (напр., 2–4-тижневе) і постійна телеметрична реєстрація ЕКГ: у випадку пароксизмальної ФП, коли діагноз є сумнівним.

3. Електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням: у випадку підозри на ішемію міокарда і перед початком терапії ЛЗ класу Іс.

4. Ехокардіографія: трансторакальне дослідження проведіть усім хворим із ФП з метою діагностики можливих структурних захворювань серця або виявлення тромбу в лівому передсерді і його вушку (з цією метою необхідне черезстравохідне дослідження).

Диференційний діагноз→рис. 2.6-3

ЛІКУВАННЯ

Після підтвердження діагнозу ФП додатково охарактеризуйте аритмію (за схемою 4S­‑AF), оцінивши:

1) ризик інсульту (Stroke risk →нижче);

2) вираженість симптомів аритмії (Symptom severity; шкала EHRA →табл. 2.6-5);

3) частоту виникнення ФП (Severity of AF burden; форма ФП →вище), тривалість епізодів (загальний тягар ФП — загальна тривалість у період моніторингу, найдовші епізоди, кількість епізодів), здатність до спонтанного припинення;

4) субстрат аритмії (Substrate severity; наявність супутніх захворювань, факторів серцево-судинного ризику та передсердної кардіоміопатії [збільшення передсердя, його дисфункція, фіброз]).

Лікуйте пацієнта з ФП за схемою ABC: запобігайте тромбоемболічним ускладненням (A — Anticoagulation/Avoid stroke), контролюйте симптоми шляхом контролю частоти ритму шлуночків та/або відновлення і підтримання синусового ритму (B — Better symptom control) та належним чином лікуйте супутні захворювання і контролюйте фактори ризику (C — Comorbidities/Cardiovascular risk factor management).

Лікування «на вимогу»

Тактика при пароксизмальній ФП залежить від супутньої симптоматики і порушень гемодинаміки.

1. Якщо скарги не є вираженими:

1) коригуйте потенційні електролітні порушення (рівень калію та магнію) та очікуйте припинення нападу;

2) контролюйте частоту ритму шлуночків (цільова 80–100/хв), застосовуючи, напр., верапаміл чи дилтіазем (не вводьте в/в при серцевій недостатності), β-блокатор (напр. метопролол; при серцевій недостатності або ФВЛШ <40 % застосуйте в мінімальній ефективній дозі; якщо частота ритму не знизиться <110/хв, можна додатково застосувати дигоксин чи аміодарон) або дигоксин (не використовується у монотерапії); дозування ЛЗ →табл. 2.6-6.

3) якщо напад ФП затягується, особливо >24 год → обґрунтованим є виконання кардіоверсії, частіше медикаментозної (найбільш успішна, якщо ФП триває <7 днів); застосуйте пропафенон (в осіб без суттєвого структурного захворювання серця [інші рекомендовані ЛЗ: флекаїнід, вернакалант; в осіб без подовженого інтервалу QT — ібутилід]) або аміодарон (у інших випадках); дозування ЛЗ →табл. 2.6-3; також можна застосувати антазолін 100–250 мг в/в. Якщо напад ФП триває <48 год, підготовка до відновлення ритму за допомогою антикоагулянтної терапії не є обов’язковою (за винятком хворих, обтяжених високим ризиком тромбо-емболічних ускладнень, напр., хворих з ЦД або з серцевою недостатністю).

2. Якщо ФП викликає суттєві гемодинамічні порушення або коронарний біль → в ургентному порядку проведіть електричну кардіоверсію →розд. 24.17. Рекомендована для переривання ФП енергія: почергово 100, 200, 300 і 360 Дж; показано, що початок кардіоверсії розрядом 360 Дж підвищує її ефективність при аналогічному профілі безпеки.

3. Черговий рецидив → можна рекомендувати пацієнту (без структурної хвороби серця, з суттєво вираженою симптоматикою аритмії, рідкісними нападами) прийом «таблетки в кишені» — одноразово 600 мг (450 мг, якщо маса тіла <70 кг) пропафенону, якщо раніше безпека і ефективність такого лікування були підтверджені в стаціонарних умовах. На 30 хв раніше призначте β‑блокатор або верапаміл, щоб уникнути АВ-проведення 1:1 у разі конверсії ФП до тріпотіння передсердь.

Тривале лікування

Загальні принципи

1. Рекомендуйте всім пацієнтам із ФП: виявлення та контроль факторів серцево-судинного ризику та супутніх захворювань, зміну нездорового способу життя, належний контроль артеріальної гіпертензії. Розгляньте: зменшення маси тіла у пацієнтів із ожирінням, уникнення надмірного вживання алкоголю та залучення до фізичної активності, за винятком вправ на витривалість, а також виявлення і оптимальне лікування обструктивного апное сну.

2. Пароксизмальна ФП: після припинення першого у житті нападу ФП профілактичне антиаритмічне лікування не застосовується. У випадку нещодавнього дебюту нападів ФП, що рідко виникають та добре переносяться, та за відсутності значущої структурної чи ішемічної хвороби серця → можливе застосування стратегії «таблетка в кишені» (→вище).

3. Персистентна ФП: оберіть стратегію дій:

1) відновлення синусового ритму (найчастіше за допомогою електричної кардіоверсії) і його збереження (найчастіше фармакологічно) або

2) прийняття рішення про те, що ФП залишається постійною, та оптимальний контроль частоти ритму шлуночків.

Алгоритм контролю ритму у хворих зі щойно діагностованою ФП →рис. 2.6-12.

Рисунок 12. Алгоритм контролю серцевого ритму у пацієнтів із вперше зафіксованою фібриляцією передсердь (на основі клінічних настанов ESC 2020, модифіковано)

Вплив обох стратегій на ризик смерті та інсульту є схожим. Обидві тактики є взаємодоповнюючими і їх не слід протиставляти. Навіть при здійсненні заходів для збереження синусового ритму, в подальшому слід використовувати ЛЗ, що контролюють частоту ритму шлуночків, щоб запобігти виникненню вираженої тахіаритмії у разі рецидиву ФП. Контроль частоти ритму шлуночків рекомендується у хворих з ФП у похилому віці без симптомів, або зі слабко вираженими симптомами, пов’язаними з аритмією (EHRA 1 або 2а). Водночас, у хворих із принаймні помірно вираженими симптомами (EHRA ≥2b), окрім контролю ритму шлуночків, необхідно прагнути до відновлення і підтримки синусового ритму. У пацієнтів з мало вираженими або нетиповими симптомами доцільно виконати ≥1 кардіоверсію, щоб визначити, чи були симптоми пов’язані з аритмією. Фактори, які виправдовують стратегію відновлення та підтримки синусового ритму, включають: молодший вік пацієнта, перший епізод ФП або короткий анамнез аритмії, нормальний або помірно збільшений об’єм лівого передсердя, відсутність супутніх захворювань або їх незначна вираженість, складність забезпечення контролю частоти скорочень шлуночків та наявність причини ФП, яку можна усунути, а також вибір пацієнтом такої стратегії лікування.

4. Постійна ФП: метою лікування є контроль частоти ритму шлуночків (помірно інтенсивний у хворих без симптомів або з задовільною переносимістю симптомів — <110/хв у спокої; більш ретельний у хворих із симптомами, пов’язаними з ФП — у спокої <80/хв, а під час помірного навантаження <110/хв); у випадку ретельного контролю важливою є його оцінка за допомогою тесту із фізичним навантаженням (при симптомах під час навантаження) і холтерівського моніторингу ЕКГ. Не призначайте антиаритмічних ЛЗ І і ІІІ класу, а також аміодарону з метою тривалого контролю частоти скорочень шлуночків.

Фармакологічне лікування

1. Збереження синусового ритму: вирішальне значення при виборі антиаритмічного ЛЗ має безпечність терапії, яка залежить від ризику аритмогенних ускладнень. Вибір ЛЗ залежить від наявності структурної хвороби серця (примітка: у хворих, які вживають соталол, проводьте моніторинг щодо наявності проаритмогенних виявів):

1) хворі без суттєвої структурної хвороби серця → дронедарон, флекаїнід, пропафенон, до розгляду соталол;

2) ішемічна хвороба серця, виражена вада серцевих клапанів, серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка → аміодарон, дронедарон, до розгляду соталол (у хворих з суттєвою гіпертрофією лівого шлуночка ризик проаритмогенних виявів більший)

3) серцева недостатність → аміодарон. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-3.  

2. Контроль частоти ритму шлуночків:

1) β-блокатори (найбільш ефективні, мають перевагу при ІХС, артеріальній гіпертензії, серцевій недостатності чи гіпертиреозі);

2) блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем; застосовуються у хворих з ФВЛШ ≥40 %, особливо, коли існують протипоказання до застосування β-блокаторів; протипоказані при синдромі WPW). У разі неефективності (не досягнуто цільової частоти ритму, симптоми зберігаються, погіршується якість життя або ФВ ЛШ) першого ЛЗ із цих груп додайте:

а) у пацієнтів із ФВ ЛШ ≥40 %, ЛЗ з 2-ї групи (цю комбінацію застосовуйте з обережністю, виконайте 24-годинне моніторування ЕКГ для оцінки вираженості брадикардії) або дигоксин (не застосовуйте при синдромі WPW та гіпертрофічній кардіоміопатії);

б) у пацієнтів з ФВ ЛШ <40 % — дигоксин або аміодарон в/в. Якщо два ЛЗ неефективні, розгляньте застосування 3-х ЛЗ або оцініть показання для імплантації ЕКС або ресинхронізаційного пристрою серця та абляції АВ-з’єднання. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-6.

Інвазивне лікування

1. Черезшкірна абляція (ізоляція легеневих вен — основна техніка, лінійні абляції, руйнування зон фракціонованих електрограм, абляція автономних сплетінь): рекомендуйте її виконання хворим (скеруйте їх в осередок, який має досвід у виконанні даної процедури) з пароксизмальною або персистентною симптомною ФП, якщо ≥1 антиаритмічний ЛЗ І чи ІІІ класів виявився неефективним або погано переноситься, а хворий надає перевагу подальшому контролю ритму. У випадку персистентної ФП доступні більш надійні дані щодо абляції у пацієнтів без факторів ризику рецидиву ФП (зокрема, таких як значне збільшення об’єму лівого передсердя, похилий вік, більш тривалий анамнез ФП, ниркова дисфункція та інші фактори серцево-судинного ризику). Абляцію ФП також слід рекомендувати пацієнтам із дисфункцією лівого шлуночка на фоні тахіаритмічної кардіоміопатії.

Розгляньте виконання абляції:

1) як лікування першого ряду у ретельно відібраній групі хворих з пароксизмальною ФП і клінічно значущою симптоматикою (як альтернатива антиаритмічній терапії) після оцінки потенційних користі та ризику, пов'язаних із втручанням, і якщо пацієнт свідомо обирає такий спосіб лікування;

2) у симптомних хворих:

а) коли β-блокатори, що використовуються для контролю симптомів рецидивів пароксизмальної ФП або персистентної ФП, неефективні або не переносяться;

б) з ФП-залежною брадикардією — з метою уникнення необхідності імплантації ЕКС;

3) у відібраних пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою ФВ ЛШ — з метою поліпшення виживаності та зменшення ризику госпіталізації з приводу серцевої недостатності. 

Крім того, ви можете розглянути абляцію, як лікування першої лінії перед застосуванням антиаритмічного ЛЗ у симптомних пацієнтів з персистентною ФП без великих факторів ризику рецидиву (→вище).

2. Хірургічна абляція: під час кардіохірургічних операцій, напр., з приводу вади мітрального клапана чи коронарної хвороби.

3. Черезшкірна абляція AB-вузла з імплантацією ЕКС: зважте у хворих із постійною ФП, якщо фармакологічний контроль частоти ритму шлуночків виявився неефективним. Імплантація ЕКС також показана у симптомних хворих із синдромом «тахі-брадикардії», або з постійною ФП, що супроводжується симптомною брадиаритмією.

УСКЛАДНЕННЯ

Найбільш серйозними є тромбоемболічні ускладнення, насамперед ішемічний інсульт. Вони пов’язані з утворенням тромбу в лівому передсерді (найчастіше у його вушку).

1. Довготривала профілактика: у кожного хворого з ФП оцініть ризик тромбоемболічних ускладнень на основі шкали CHA2DS2-VASc →табл. 2.6-7, а також ризик кровотечі (нижче).

Рекомендована профілактика →рис. 2.6-13:

1) якщо ризик інсульту оцінено на 0 балів (чоловіки) або 1 бал (жінки) за шкалою CHA2DS2-VASc → не призначайте антикоагулянтного чи антитромбоцитарного лікування; примітка: виняток — підготовка до планової кардіоверсії, зокрема, при персистентній ФП, або до катетерного втручання;

2) у решті випадків, якщо відсутні протипоказання до антикоагулянтів → слід призначити тривале лікування пероральним антикоагулянтом — дабігатраном (110 або 150 мг 2 × на добу, залежно від функції нирок і ризику кровотечі), ривароксабаном (20 [або 15] мг 1× на добу) або апіксабаном (5 [або 2,5] мг 2 × на добу) — це ЛЗ першого ряду; альтернативно — антагоністом вітаміну К (АВК — аценокумаролом або варфарином) у дозі, що забезпечує рівень МНВ в діапазоні 2–3 (після стабілізації дози контролюйте МНВ кожного місяця). У хворих з ФП, асоційованою з помірним або тяжким мітральним стенозом або механічними протезами клапанів серця, не застосовуйте інших антикоагулянтів, окрім АВК.

3) оцініть ризик кровотечі — на основі шкали HAS­‑BLED (→табл. 2.6-8) і наявності факторів ризику кровотечі. Фактори, які підлягають модифікації: артеріальна гіпертензія (особливо систолічний тиск >160 мм рт. ст.), лабільне МНВ у лікованих АВК з TTR (час перебування МНВ у терапевтичному діапазоні у відсотках) <60 %, прийом ЛЗ, які сприяють розвитку кровотечі (напр., антитромбоцитарні, нестероїдні протизапальні), надмірне вживання алкоголю (≥8 порцій/тиж.), неправильний вибір антикоагулянту або його дози, недотримання пацієнтом рекомендацій, заняття видами спорту з ризиком травми, небезпечна професія, бриджинг-терапія гепарином. Фактори, які потенційно підлягають модифікації: анемія, порушення функції нирок (CrCl <60 мл/хв), знижена кількість або порушена функція тромбоцитів, синдром старечої астенії, падіння. Фактори, які не підлягають модифікації: вік [>65 років або ≥75 років залежно від шкали], серйозна кровотеча в анамнезі, інсульт в анамнезі, діалізотерапія або стан після трансплантації нирки, цироз печінки, онкологічне захворювання, генетичні фактори (поліморфізм CYP2C9), цукровий діабет, порушення когнітивних функцій. Фактори, які оцінюються за рівнями біомаркерів: підвищений рівень тропоніну, визначеного із застосуванням високочутливого методу, зниження рШКФ, підвищення концентрації цистатину С, фактора диференціювання росту 15 (GDF-15) і фактора фон Віллебранда. Намагайтесь скоригувати оборотні фактори ризику кровотечі.

4) не рекомендують застосовувати АСК (або інші антитромбоцитарні ЛЗ) з метою профілактики інсульту у хворих з ФП.

5) у хворих із високим ризиком інсульту та з протипоказаннями до тривалого перорального антикоагулянтного лікування → можете розглянути виконання процедури черезшкірної оклюзії вушка лівого передсердя;

6) якщо ризик кровотечі є високим → пацієнт вимагає більшої уваги і регулярного контролю після призначення антикоагулянтного ЛЗ.

Рисунок 13. Профілактика інсультів у пацієнтів з фібриляцією передсердь (на основі клінічних настанов ESC 2020, модифіковано)

2. Антитромботична профілактика при кардіоверсії

1) У хворих з ФП, що триває ≥48 год або невідомої давності перед спробою відновлення синусового ритму (електрична або медикаментозна кардіоверсія) застосуйте АВК (цільовий діапазон МНВ 2,0–3,0; замість АВК можна застосувати дабігатран, ривароксабан або апіксабан — у випадку вибору цих нових пероральних антикоагулянтів необхідно обговорити з пацієнтом і переконатись у майбутньому регулярному прийомі ЛЗ; у разі сумнівів обов'язковим є проведення трансезофагальної ехокардіографії) впродовж ≥3 тиж. перед кардіоверсією і 4 тиж. після неї (примітка: може бути показане більш тривале антикоагулянтне лікування; враховуйте фактори ризику тромбоемболічних ускладнень).

2) Якщо необхідно виконати ургентну кардіоверсію, а тривалість ФП ≥48 год або невідома → виключіть наявність тромбу за допомогою черезстравохідної ехокардіографії, застосуйте нефракціонований гепарин в/в (або низькомолекулярний гепарин) перед кардіоверсією і пероральний антикоагулянт після процедури.

3) У хворих з ФП, що безсумнівно триває <48 год, можна виконати кардіоверсію відразу після введення гепарину, але у випадку наявності факторів ризику тромбоемболії прийняти таке рішення може бути складніше — в клінічних настановах ESC (2020) надається перевага такій тактиці дій у пацієнтів з ФП тривалістю <12 год і без попереднього епізоду тромбоемболії або з ФП тривалістю 12–48 год і ризиком за шкалою CHA2DS2-VASc ≤1 (чоловіки) або ≤2 (жінки).

3. Профілактика у пацієнтів з AHRE (з довшими епізодами, особливо >24 год) з вищим результатом за шкалою CHA2DS2-VASc — розгляньте можливість використання орального антикоагулянту, коли очікувана клінічна користь перевищує ризик.

4. Профілактика у хворих, яким виконують ЧКВ →табл. 2.5-17.