Атеросклероз ниркової артерії

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Реноваскулярну гіпертензію на фоні атеросклерозу підозрюють при:

1) погіршенні тяжкості АГ, яка раніше добре контролювалася антигіпертензивними препаратами;

2) резистентній, тяжкій або злоякісній АГ;

3) раптовій появі або погіршенні ниркової недостатності у пацієнта, який приймає ІАПФ, БРА або інгібітор реніну (особливо при двосторонньому стенозі ниркової артерії або стенозі артерії, що кровопостачає єдину нирку);

4) епізодах рецидивного набряку легень (т. зв. синдром Пікерінга);

5) гіпокаліємії, особливо при прийомі діуретиків;

6) наявності судинного шуму в черевній порожнині;

7) різниці в розмірах нирок по довгій осі >1,5 см або при маленькій нирці нез’ясованої причини.

2. Природний перебіг: атеросклероз ниркової артерії є важливим фактором ризику серцево-судинних ускладнень.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні дослідження: УЗД ниркових артерій з візуалізацією допплером кровотоку — базове неінвазивне діагностичне дослідження у пацієнтів з підозрою на стеноз ниркової артерії; у разі нормального результату дослідження, при значущій клінічній підозрі на стеноз ниркової артерії, проведіть КТ-ангіографію або МР-ангіографію ниркових артерій; оцінка індексу резистентності допомагає визначити значущість стенозу або прогнозувати ефект терапевтичної процедури; використовується для моніторування хворих після корекції стенозу ниркової артерії, а також для оцінки прогресування змін у хворих, які отримують консервативне лікування. КТ-ангіографія і МР-ангіографія — результат y межах норми дозволяє виключити гемодинамічно значущий стеноз головного стовбура ниркової артерії. Артеріографія ниркових артерій — найкраще візуалізує васкуляризацію нирок; можна розглянути при клінічній підозрі на стеноз ниркової артерії, якщо результати неінвазивних візуалізаційних досліджень не є однозначними. Сцинтиграфія нирок — результат в межах норми після прийому каптоприлу дозволяє виключити гемодинамічно значущий стеноз ниркової артерії; перевага даного методу — неінвазивність і відсутність нефротоксичної дії радіофармацевтичних препаратів (на відміну від контрастних речовин).

2. Катетеризація ниркових вен — є допоміжним діагностичним методом при встановленні показань до нефректомії.

Диференційна діагностика

Включає передусім:

1) первинний і вторинний гіперальдостеронізм (гіпокаліємію);

2) паренхіматозні хвороби нирок (ниркову недостатність);

3) фібром'язову дисплазію.

ЛІКУВАННЯ

Мета лікування: нормалізація або покращення контролю АТ, а також покращення функції нирок. Лікування включає також модифікацію факторів, які сприяють розвитку атеросклерозу, і лікування супутніх захворювань.

Медикаментозне лікування

1. ІАПФ і БРА: ефективні при лікуванні АГ і можуть уповільнити прогресування хвороби нирок, але необхідна обережність і моніторинг параметрів функції нирок. Протипоказані хворим з двобічним стенозом ниркових артерій або зі стенозом артерії єдиної нирки.

2. Тіазидові/тіазидоподібні діуретики, блокатори кальцієвих каналів і β-блокатори: також ефективні для досягнення цільових показників артеріального тиску.

3. Комбінація БРА, блокатора кальцієвих каналів і тіазидового діуретика: ефективна у пацієнтів з АГ, яку важко контролювати.

4. Ліпідознижувальна терапія: має нефропротекторну дію.

Реваскуляризаційне лікування

1. Методи:

1) черезшкірна ангіопластика з імплантацією стента;

2) хірургічна корекція звуженої ниркової артерії.

2. Рішення щодо імплантації стента до ниркової артерії з атеросклеротичним ураженням приймається на основі оцінки багатьох додаткових клінічних факторів і лабораторних показників, таких як напр. ступінь контролю АГ, початок та/або прогресування ниркової недостатності та наявність синдрому Пікерінга.

3. Моніторинг після операції: з метою довготермінової оцінки ефективності ангіопластики і виявлення можливого рестенозу виконайте дуплексне сканування безпосередньо після виконання процедури і через 6–12 міс., у хворих на консервативному лікуванні — щороку, а при раптовому погіршенні контролю артеріального тиску та/або функції нирок — терміново.