Прееклампсія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Прееклампсія — це виникнення артеріальної гіпертензії (АГ) після 20-го тиж. вагітності у жінки, артеріальний тиск якої до цього часу був у нормі, або посилення АГ, яка існувала до 20-го тижня вагітності з супутньою протеїнурією і/або ознаками загрози для плода або вагітної жінки. У рідкісних випадках може розвинутися в післяпологовому періоді. Є результатом співіснування підвищеного системного опору судин, підвищеної схильності тромбоцитів до агрегації, активації коагуляційної системи, а також порушення функції ендотелію. Причина — неправильне функціонування або порушення функції плаценти, що підтверджується швидким припиненням цього стану після пологів (зберігання АГ або протеїнурії впродовж довшого періоду часу після пологів посередньо вказує на те, що їх причиною не була прееклампсія). У нирках настають функціональні і морфологічні зміни, знижується клубочкова фільтрація, можуть з'явитися симптоми пошкодження нирок.

Фактори ризику прееклампсії:

1) фактори помірного ризику — перша вагітність, вік >40 років, інтервал між вагітностями >10 років, ІМТ до вагітності >35 кг/м2, прееклампсія у матері вагітної, багатоплідна вагітність;

2) фактори високого ризику — АГ при попередній вагітності, ХХН, системний червоний вовчак (СЧВ), антифосфоліпідний синдром, цукровий діабет 1 або 2 типу, хронічна АГ.

Рання оцінка ризику прееклампсії дозволяє здійснити ранню профілактику. Також можна користуватись спеціальним калькулятором для оцінки ризику (напр., https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Прееклампсію діагностують (за ISSHP), якщо АГ, спричинена вагітністю, виникає після ≥20-го тижня вагітності та супроводжується ≥1 з таких критеріїв:

1) протеїнурією;

2) гострим пошкодженням нирок (рівень креатиніну в сироватці ≥90 мкмоль/л [1 мг/дл]);

3) ускладненнями з боку печінки (підвищення АСТ або АЛТ >40 МО/л), іноді з болем у правому підребер'ї або епігастральній ділянці;

4) гематологічними ускладненнями — кількість тромбоцитів <150 000/мкл, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, гемоліз;

5) неврологічними ускладненнями — напр., еклампсія, психічні розлади, сліпота, інсульт, клонічний спазм, сильний біль голови, стійкі скотоми;

6) ознаками загрози благополуччю плода — затримка внутрішньоутробного розвитку (IUGR), порушення кровотоку в пупковій артерії при доплерографії або загибель плода. Особливостями прееклампсії легкого ступеня є: АГ в межах 140/90–160/110 мм рт. ст., протеїнурія ≤1 г/добу, збережене благополуччя плода. Прееклампсія, яка не відповідає критеріям легкої прееклампсії, вважається важкою прееклампсією.

У жінок з хронічною АГ критеріями поєднаної (накладеної) прееклампсії є поява протеїнурії або виявлення органної дисфункції (критерії →вище) після 20-го тижня вагітності. Для встановлення діагнозу поєднаної прееклампсії недостатньо лише підвищення артеріального тиску, а у жінок із ХХН і супутньою протеїнурією — лише підвищення протеїнурії.

Протеїнурія не є обов'язковим критерієм для діагностики прееклампсії.

Набряки з’являються навіть при 60 % фізіологічних вагітностей, тому їх також не вважають діагностичним критерієм прееклампсії (колишній термін НПГ-гестозу включав співіснування: набряків, протеїнурії і АГ).

Народження плаценти, зазвичай, рівнозначне вилікуванню прееклампсії, хоча, іноді, симптоми можуть зберігатися, або, навіть, посилюватися впродовж наступних 48 год. У вказаних ситуаціях можуть з’явитися симптоми синдрому HELLP, а також набряк легень, ниркова недостатність або еклампсія.

ЛІКУВАННЯ

Спосіб лікування залежить від ступеня загрози для жінки і плоду, терміну вагітності і ступеня розвитку плоду. Єдиний метод остаточного лікування прееклампсії — закінчення вагітності. Крім того, застосовують антигіпертензивні ЛЗ (→вище), ГК (від 24-го тиж. вагітності з метою прискорення продукції сурфактанта в легенях плода) i сульфат магнію (→нижче).

1. Легка прееклампсія:

1) амбулаторне спостереження;

2) антигіпертензивне лікування (→вище) i моніторинг артеріального тиску;

3) оцінка протеїнурії, кількості тромбоцитів і активності сироваткових ферментів печінки (кожні 1–2 тиж.);

4) оцінка росту плода, індекс амніотичної рідини (AFI), оцінка благополуччя плода — оцінка рухів плода, кардіотокографія, допплерографічне  дослідження кровотоку в артерії пуповини та середній мозковій артерії плода;

5) розродження необхідно проводити у кожному випадку погіршення стану жінки або плода, або після досягнення 37-го тиж. вагітності.

2. Тяжка прееклампсія:

1) госпіталізація;

2) інтенсивне антигіпертензивне лікування та ретельний моніторинг артеріального тиску (вимірювання ≥6 × добу або 24-годинний);

3) оцінка вищевказаних лабораторних показників (від 2 ×/тиж. до щоденно), моніторинг погодинного діурезу;

4) кардіотокографія 1–3 × на день, доплерометричне дослідження з оцінкою благополуччя плода (кровотік у середній мозковій артерії плода, кровотік у артерії пуповини) 1–2 ×/тиж.;

5) при необхідності розродження:

а) між 24–34-м тиж. вагітності ГК (бетаметазон в/м 12 мг 2 дози з інтервалом у 24 год або дексаметазон в/м 4 дози з інтервалом у 12 год);

б) перед закінченням 32-го тиж. → сульфат магнію (інфузія в/в 6 г впродовж 20 хв, потім макс. 1 г/год)

в) розродження необхідно провести після досягнення 34-го тиж.

ПРОФІЛАКТИКА

У жінок із підвищеним ризиком виникнення прееклампсії призначте прийом ацетилсаліцилової кислоти в дозі 100–150 мг/добу ввечері, лікування починають перед 16-м тижнем вагітності і продовжують до 36-го тижня вагітності.

Показання для профілактичного лікування:

1) ≥1 фактор високого ризику або ≥2 фактори помірного ризику (→вище);

2) досягнення визначеного порогу згідно з калькулятором ризику (напр., 1:150 згідно з калькулятором https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia).