Артеріальна гіпертензія у вагітних жінок

ВИЗНАЧЕННЯ

До гіпертензивних станів під час вагітності відносять:

1) раніше існуючу артеріальну гіпертензію (AГ) — яку діагностували до вагітності або до кінця 20-го тижня вагітності, це може бути первинна або вторинна хронічна АГ;

2) гестаційну АГ — розвивається вперше після 20-го тижня вагітності, не супроводжується протеїнурією чи біохімічними та гематологічними порушеннями; зазвичай минає впродовж 6-ти тижнів після закінчення вагітності;

3) прееклампсія;

4) еклампсія;

5) синдром HELLP (порушення згортання крові, ураження печінки, тромбоцитопенія).

Якщо після 20-го тижня вагітності у жінок з хронічною (раніше наявною) АГ підвищується артеріальний тиск і з’являються характерні для прееклампсії симптоми (протеїнурія або значне порушення функції органів) — слід діагностувати раніше існуючу АГ з накладеною прееклампсією.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії АГ у вагітних жінок не відрізняються від загальнопопуляційних. Граничні значення артеріального тиску для діагностування АГ становлять ≥140/90 мм рт. ст. в офісних вимірюваннях, підтверджені позаофісними вимірюваннями протягом 7 днів у першому триместрі вагітності та макс. впродовж 2–3 днів у ІІ та ІІІ триместрах. Вимірюючи АТ, занотуйте діастолічний АТ у момент зникнення тонів (V фаза Короткова) і на підставі цього показника визначте доцільність подальшої діагностики та лікування. Кожна вагітна жінка з АГ, діагностованою перед настанням вагітності, або АГ, вперше виявленою під час вагітності, повинна знаходитись під постійним наглядом гінеколога.

ЛІКУВАННЯ

1. Загальні принципи: залежно від рівня АТ, терміну вагітності і факторів ризику з боку матері й плоду:

1) нормальна дієта, без суттєвого обмеження солі;

2) фармакотерапія.

2. Рекомендується підтримувати артеріальний тиск у вагітних жінок в межах 110–140/80–85 мм рт. ст.

3. Лікування АГ у вагітних жінок: розпочніть фармакотерапію, якщо АТ ≥140/90 мм рт.ст.; ЛЗ першої лінії: метилдопа, лабеталол і ніфедипін у формі з повільним вивільненням; якщо показано застосування кардіоселективного β-блокатора, розгляньте доцільність застосування метопрололу; ІАПФ, БРА та інгібітори реніну — протипоказані. За винятком особливих клінічних ситуацій не призначайте дилтіазем, діуретики чи спіронолактон.

У випадку систолічного АТ ≥160 мм рт. ст. і/або діастолічного АТ ≥110 мм рт. ст., і/або симптомів, які можуть свідчити про розвиток прееклампсії, слід скерувати вагітну жінку до лікарні i застосувати лабеталол в/в (20 мг в/в протягом 2 хв, потім 20–80 мг в/в кожні 10–15 хв або інфузія 1–2 мг/хв, після досягнення цільового АТ зменшити швидкість інфузії; максимальна доза 300 мг), ніфедипін п/о (30–120 мг/добу у формі препарату з повільним вивільненням) або дигідралазин в/в. Препарати і дози →табл. 20-4, табл. 20-8 i табл. 20-9.

У жінок, які годують груддю, розгляньте доцільність застосування лабеталолу, метопрололу або ніфедипіну з пролонгованим вивільненням (або амлодипіну), або заміну метилдопи (якщо використовувалась) на інший антигіпертензивний препарат (пам'ятайте про необхідність поступової відмови від метилдопи). В принципі не використовуйте ІАПФ, БРА або діуретики, але завжди перевіряйте прийнятність застосування конкретного ЛЗ під час лактації, оскільки в межах даної групи препаратів існують відмінності щодо безпеки їх застосування у жінок, які годують груддю.

МОНІТОРИНГ

Для оцінки контролю артеріального тиску призначте домашні вимірювання:

1) у вагітних в І триместрі вагітності, в яких здійснюється лікування АГ, — упродовж 7 днів до контрольних візитів (кожний 1 місяць) і 2–3 вимірювання на тиждень поза 7-денними періодами;

2) у жінок з хронічною АГ у ІІ та ІІІ триместрах вагітності та у жінок з АГ, зумовленою вагітністю, або з прееклампсією — 2 вимірювання вранці (інтервал 1–2 хв) і 2 вимірювання ввечері (інтервал 1–2 хв) — перед прийомом їжі та перед прийомом ліків.

У зв’язку з підвищеним серцево-судинним ризиком у жінок з гестаційною АГ або прееклампсією в анамнезі виконайте:

1) через 3 місяці після пологів — вимірювання окружності талії та ІМТ, рівня глюкози натщесерце, ліпідного профілю та рівня креатиніну в сироватці крові, якісну оцінку протеїнурії (кількісну жінкам з прееклампсією в анамнезі); у жінок, у яких артеріальний тиск не нормалізувався, розгляньте доцільність діагностики вторинної АГ;

2) через рік після пологів — вимірювання окружності талії та ІМТ, пероральний глюкозотолерантний тест, ліпідний профіль, визначення сироваткових рівнів креатиніну та сечової кислоти;

3) потім щороку — вимірювання окружності талії та ІМТ, оцінка метаболізму глюкози та ліпідограми залежно від результатів попередніх вимірювань (не рідше 1 разу на 2 роки), концентрації креатиніну в сироватці крові.