українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуЕТІОПАТОГЕНЕЗ І КЛІНІЧНА КАРТИНА
Причиною >90 % стенозів/оклюзій сонних артерій та більшості стенозів хребтових артерій є атеросклероз; до рідкісних причин належать: перенесена променева терапія в районі шиї, системний васкуліт, розшарування та фібро-м'язова дисплазія. Стеноз сонної або хребтової артерії може мати безсимптомний або симптомний перебіг. Симптомний стеноз сонної артерії характеризується тим, що впродовж останніх 6 міс. з’явились тимчасові або постійні симптоми ішемії головного мозку:
1) рухові або сенсорні розлади на стороні, протилежній до стенозу — парези та паралічі, порушення чутливості;
2) розлади мови, якщо стеноз артерії знаходиться на стороні домінантної півкулі;
3) розлади зору в оці на стороні стенозу. Іноді над сонною артерією можна вислухати шум (здебільшого у ділянці кута нижньої щелепи), який виникає при стенозі >50 %; при стенозі >90 % або оклюзії шуму зазвичай не чути.
Симптомний стеноз хребтової артерії може спричиняти інсульти, що локалізуються в задньому басейні кровопостачання головного мозку, або симптоми вертебробазилярної недостатності (її симптоми, інколи транзиторні: шум у вухах, погіршення гостроти слуху; порушення ходьби [найчастіше — похитування у той бік, з якого спостерігається порушення слуху]; різка, приступоподібна та рецидивуюча в’ялість нижніх кінцівок; головокружіння з відчуттям обертання тіла або оточуючих хворого предметів; відчуття потемніння в очах або ілюзія хвилеподібних рухів предметів у полі зору тривалістю декілька секунд). Поява стійкої мозочкової симптоматики, стовбурових симптомів або кіркової сліпоти свідчить про ймовірне виникнення вогнища або вогнищ інсульту.
З метою визначення локалізації, ступеня стенозу та оцінки морфології атеросклеротичної бляшки достатньо УЗД з режимом кольорового допплеру. МР-ангіографію і КТ-ангіографію застосовують для оцінки сонних артерій, здебільшого їх інтракраніального відділу, і для візуалізації інсультних вогнищ в головному мозку, а також для морфологічної оцінки ймовірних уражень хребтових артерій. При диференційній діагностиці ішемічного і геморагічного інсультів МРТ має вищу чутливість, ніж КТ. Артеріографія, з огляду на ризик ускладнень, виконується у рамках лікувальних заходів, або якщо інші дослідження не дозволяють оцінити ступінь стенозу. Як правило, є етапом лікувальної процедури у хворих, які пройшли відбір до стентування сонної артерії.
Алгоритм дій при стенозі сонних артерій — рис. 2.28-1
Рисунок 1. Алгоритм дій при стенозі сонних артерій (на основі клінічних настанов ESC і ESVS 2023, модифіковано)
1. Протидія факторам ризику атеросклерозу →розд. 2.3. Статини (в монотерапії або в комбінації з езетимібом) — у всіх хворих, в т. ч. з безсимптомним стенозом. Слід прагнути до компенсації цукрового діабету. Абсолютна заборона тютюнопаління. У пацієнтів, які проходять підготовку до інвазивного лікування стенозу, починайте лікування статинами перед плановою процедурою.
2. Антитромбоцитарна терапія: →табл. 28-1.
|
Клінічна ситуація |
Рекомендації |
|||||
|
безсимптомний стеноз |
||||||
|
≤50 % |
без антитромбоцитарної терапії |
|||||
|
>50 %, без CEA/CAS |
пожиттєво 1 антитромбоцитарний ЛЗ (АСК 75–325 мг/добу, а при її непереносимості — КЛ 75 мг/добу)a |
|||||
|
>50 % + CEA |
після CEA АСК 75–325 мг/добу |
|||||
|
>50 % + CAS |
призначити КЛ за ≥3 дні до процедури (в термінових випадках 300 мг АСК перед процедурою); після процедури ПАТТ протягом ≥4 тиж., потім 1 антитромбоцитарний ЛЗ (бажано KЛ 75 мг 1 × на день) |
|||||
|
симптомний стеноз після нещодавно перенесеної ТІА або незначного ішемічного інсульту |
||||||
|
0–49 %, немає показань для CEA/CAS |
АСК 75–325 мг/добу + КЛ 75 мг/добу протягом 21 дня; довготривало KЛ 75 мг/добуб в |
|||||
|
50–99 %, CEA/CAS не розглядається |
АСК + КЛ протягом 21 дня; довготривало KЛ 75 мг/добуб,в |
|||||
|
50–99 % + CEA |
антитромбоцитарна терапія в періопераційному періоді (1 ЛЗ або ПАТТ згідно з локальними протоколами, початок після виключення внутрішньочерепної кровотечі при візуалізаційних дослідженняхa; у разі ПАТТ — АСК та KЛ впродовж ≥3 днів до процедури); після втручання KЛ 75 мг/добу |
|||||
|
50–99 % + CAS |
призначте KЛ протягом ≥3 днів до процедури (в термінових випадках 300 мг до процедури); після процедури ПАТТ протягом ≥4 тиж., а потім 1 антитромбоцитарний ЛЗ (бажано KЛ 75 мг 1 × на день) |
|||||
|
a При непереносимості або алергії на АСК і KЛ слід розглянути доцільність призначення ДП 200 мг 2 × на день. б Замість монотерапії KЛ можна використовувати АСК з ДП. в При непереносимості або алергії на АСК і KЛ застосовуйте монотерапію дипіридамолом з модифікованим вивільненням або тікагрелором. CAS — каротидна ангіопластика з імплантацією стента, CEA — каротидна ендартеректомія, AСК — ацетилсаліцилова кислота, ДП — дипіридамол із модифікованим вивільненням, KЛ — клопідогрель, ЛЗ — лікарський(і) засіб(оби), ПАТТ — подвійна антитромбоцитарна терапія, TIA — транзиторна ішемічна атака на основі клінічних настанов ESVS (2023) |
||||||
При проведенні відбору хворих до реваскуляризаційних процедур особливо важливим є досвід і результати, яких досягають у даному медичному центрі.
1. Стеноз сонних артерій: хірургічне видалення стенозуючої атеросклеротичної бляшки (ендартеректомія) або ендоваскулярна пластика артерії зі стентуванням. У багатьох випадках можливим є застосування кожного з цих методів, якщо медичний центр відповідає критеріям шодо кількості втручань, які проводяться впродовж року, та частоти ускладнень. У решти хворих під час вибору методу лікування потрібно враховувати специфіку кожного з методів і пов'язані з ними потенційні переваги та ускладнення (→рис. 2.28-1).
2. Стеноз хребтових артерій: при симптоматичному стенозі хребтової артерії (≥50 %) в екстракраніальному відділі можна розглянути можливість ендоваскулярного лікування (не використовуйте його рутинно), якщо, незважаючи на оптимальну фармакотерапію, ішемічні події повторюються, особливо у хворих без достатнього компенсаторного кровообігу з боку хребетної артерії на протилежному боці або з оклюзією цієї артерії (обмежені дані щодо ефективності); при безсимптомному стенозі реваскуляризація, незалежно від ступеня стенозу, не показана. В кожному конкретному випадку необхідно оцінити всі артерії, які кровопостачають головний мозок, в т. ч. обидві сонні артерії і хребтову артерію з протилежної сторони.
