Стеноз сонних і хребтових артерій

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ І КЛІНІЧНА КАРТИНА вгору

Причиною >90 % стенозів/оклюзій сонних артерій та більшості стенозів хребтових артерій є атеросклероз; до рідкісних причин належать: перенесена променева терапія в районі шиї, системний васкуліт, розшарування та фібро-м'язова дисплазія. Стеноз сонної або хребтової артерії може мати безсимптомний або симптомний перебіг. Симптомний стеноз сонної артерії характеризується тим, що впродовж останніх 6 міс. з’явились тимчасові або постійні симптоми ішемії головного мозку:

1) рухові або сенсорні розлади на стороні, протилежній до стенозу — парези та паралічі, порушення чутливості;

2) розлади мови, якщо стеноз артерії знаходиться на стороні домінантної півкулі;

3) розлади зору в оці на стороні стенозу. Іноді над сонною артерією можна вислухати шум (здебільшого у ділянці кута нижньої щелепи), який виникає при стенозі >50 %; при стенозі >90 % або оклюзії шуму зазвичай не чути.

Симптомний стеноз хребтової артерії може спричиняти інсульти, що локалізуються в задньому басейні кровопостачання головного мозку, або симптоми вертебробазилярної недостатності (її симптоми, інколи транзиторні: шум у вухах, погіршення гостроти слуху; порушення ходьби [найчастіше — похитування у той бік, з якого спостерігається порушення слуху]; різка, приступоподібна та рецидивуюча в’ялість нижніх кінцівок; головокружіння з відчуттям обертання тіла або оточуючих хворого предметів; відчуття потемніння в очах або ілюзія хвилеподібних рухів предметів у полі зору тривалістю декілька секунд). Поява стійкої мозочкової симптоматики, стовбурових симптомів або кіркової сліпоти свідчить про ймовірне виникнення вогнища або вогнищ інсульту.

ДІАГНОСТИКА вгору

З метою визначення локалізації, ступеня стенозу та оцінки морфології атеросклеротичної бляшки, як дослідження першого вибору застосовується УЗД з режимом кольорового доплеру. МР-ангіографію і КТ-ангіографію застосовують для оцінки сонних артерій, здебільшого їх інтракраніального відділу, і для візуалізації інсультних вогнищ в головному мозку, а також для морфологічної оцінки ймовірних уражень хребтових артерій. При диференційній діагностиці ішемічного і геморагічного інсультів МРТ має вищу чутливість, ніж КТ. Артеріографія, з огляду на ризик ускладнень, виконується у рамках лікувальних заходів, або якщо інші дослідження не дозволяють оцінити ступінь стенозу. Як правило, є етапом лікувальної процедури у хворих, які пройшли відбір до стентування сонної артерії.

ЛІКУВАННЯ вгору

Алгоритм дій при стенозі сонних артерій — рис. 2.28-1

Рисунок 1. Алгоритм дій при стенозі сонних артерій (на основі клінічних настанов ESC і ESVS 2023, модифіковано)

Консервативне лікування

1. Протидія факторам ризику атеросклерозу →розд. 2.3. Статини (в монотерапії або в комбінації з езетимібом) — у всіх хворих, в т. ч. з безсимптомним стенозом. Слід прагнути до компенсації цукрового діабету. Абсолютна заборона тютюнопаління. У пацієнтів, які проходять підготовку до інвазивного лікування стенозу, починайте лікування статинами перед плановою процедурою.

2. Антитромбоцитарна терапія: →табл. 2.28-1.

Інвазивне лікування

При проведенні відбору хворих до реваскуляризаційних процедур особливо важливим є досвід і результати, яких досягають у даному медичному центрі.

1. Стеноз сонних артерій: хірургічне видалення стенозуючої атеросклеротичної бляшки (ендартеректомія) або ендоваскулярна пластика артерії зі стентуванням. У багатьох випадках можливим є застосування кожного з цих методів, якщо медичний центр відповідає критеріям щодо кількості втручань, які проводяться впродовж року, та частоти ускладнень. У решти хворих під час вибору методу лікування потрібно враховувати специфіку кожного з методів і пов'язані з ними потенційні переваги та ускладнення (→рис. 2.28-1).

2. Стеноз хребтових артерій: при симптоматичному стенозі хребтової артерії (≥50 %) в екстракраніальному відділі можна розглянути можливість ендоваскулярного лікування (не використовуйте його рутинно), якщо, незважаючи на оптимальну фармакотерапію, ішемічні події повторюються, особливо у хворих без достатнього компенсаторного кровообігу з боку хребетної артерії на протилежному боці або з оклюзією цієї артерії (обмежені дані щодо ефективності); при безсимптомному стенозі реваскуляризація, незалежно від ступеня стенозу, не показана. В кожному конкретному випадку необхідно оцінити всі артерії, які кровопостачають головний мозок, в т. ч. обидві сонні артерії і хребтову артерію з протилежної сторони.