Стеноз сонних і хребтових артерій

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ І КЛІНІЧНА КАРТИНА

Причиною >90 % стенозів/оклюзій сонних артерій та більшості стенозів хребтових артерій є атеросклероз; до рідкісних причин належать: променева терапія, системний васкуліт, розшарування та фібро-м'язова дисплазія. Стеноз сонної або хребтової артерії може мати безсимптомний або симптоматичний перебіг. Симптоматичний стеноз сонної артерії характеризується тим, що впродовж останніх 6 міс., розвинулись симптоми неврологічного дефіциту (транзиторні ішемічні атаки [ТІА] або інсульт):

1) на стороні, протилежній до стенозу — парези та паралічі, порушення чутливості;

2) розлади мови, якщо стеноз артерії знаходиться на стороні домінантної півкулі;

3) розлади зору на стороні стенозу. Іноді над сонною артерією можна вислухати шум (здебільшого у ділянці кута нижньої щелепи), який виникає при стенозі >50 %; при стенозі >90 % або оклюзії шуму зазвичай не чути.

Симптоматичний стеноз хребтової артерії може спричиняти інсульти, що локалізуються в задньому басейні кровопостачання головного мозку, або вертебробазилярну недостатність (її симптоми, інколи транзиторні: шум у вухах, погіршення гостроти слуху; порушення ходьби [найчастіше — похитування у той бік, з якого спостерігається порушення слуху]; різка, приступоподібна та рецидивуюча в’ялість нижніх кінцівок, внаслідок якої хворий падає на коліна; головокружіння з відчуттям обертання тіла або оточуючих хворого предметів; відчуття потемніння в очах або ілюзія хвилеподібних рухів предметів у полі зору тривалістю декілька секунд. Поява стійкої мозочкової симптоматики, стовбурових симптомів або кіркової сліпоти свідчить про ймовірне виникнення вогнища або вогнищ інсульту.

ДІАГНОСТИКА

З метою визначення локалізації, ступеня стенозу та оцінки морфології атеросклеротичної бляшки достатньо УЗД з режимом кольорового доплеру. МР-ангіографію і КТ-ангіографію застосовують для оцінки сонних артерій, здебільшого їх інтракраніального відділу, і для візуалізації інсультних вогнищ в головному мозку, а також для морфологічної оцінки ймовірних уражень хребтових артерій. При диференційній діагностиці ішемічного і геморагічного інсультів МРТ має вищу чутливість, ніж КТ. Артеріографія, з огляду на ризик ускладнень, виконується у рамках лікувальних заходів, або якщо інші дослідження не дозволяють оцінити ступінь стенозу. Як правило, є етапом лікувальної процедури у хворих, які пройшли відбір до стентування сонної артерії.

ЛІКУВАННЯ

Алгоритм дій при стенозі сонних артерій — рис. 2.28-1

Консервативне лікування

1. Протидія факторам ризику атеросклерозу →розд. 2.3. Статини — у всіх хворих, в т. ч. з безсимптомним стенозом. Слід прагнути до компенсації цукрового діабету. Абсолютна заборона тютюнопаління.

2. Антитромбоцитарна терапія: кожний хворий (за винятком безсимптомних хворих, обтяжених високим ризиком кровотечі) до кінця життя повинні приймати ацетилсаліцилову кислоту 75–325 мг/добу, а у разі протипоказань — клопідогрель 75 мг/добу (препарати →табл. 2.5-9); 2 антитромбоцитарні ЛЗ впродовж 30 днів після ендоваскулярної пластики. Після ендартеректомії, як правило, застосовують 1 антитромбоцитарний ЛЗ.

Інвазивне лікування

При проведенні відбору хворих до реваскуляризаційних процедур особливо важливим є досвід і результати, яких досягають у даному медичному центрі.

1. Стеноз сонних артерій: хірургічне видалення стенозуючої атеросклеротичної бляшки (ендартеректомія) або ендоваскулярна пластика артерії зі стентуванням. У багатьох випадках можливим є лікування із застосуванням кожного з цих методів, якщо медичний центр відповідає критеріям шодо кількості втручань, які проводяться впродовж року, та частоти ускладнень. У решти хворих під час вибору методу лікування потрібно враховувати специфіку кожного з методів і пов'язані з ними потенційні переваги та ускладнення (→рис. 2.28-1).

1) стенозах, при яких потрібне інвазивне лікування, але пацієнти мають загальні протипокази до хірургічної операції;

2) стенозах, що недоступні для хірурга з анатомічних причин;

3) рецидиві стенозу внутрішньої сонної артерії після відновлення прохідності (рестеноз);

4) стенозі, що розвинувся після променевої терапії.

2. Стеноз хребтових артерій: при симптоматичному стенозі хребтової артерії (≥50 %) в екстракраніальному відділі можна розглянути можливість ендоваскулярного лікування, якщо, незважаючи на оптимальну фармакотерапію, ішемічні події повторюються (обмежені дані щодо ефективності); при безсимптомному стенозі реваскуляризація, незалежно від ступеня стенозу, не показана. В кожному конкретному випадку необхідно оцінити всі артерії, які кровопостачають головний мозок, в т. ч. обидві сонні артерії і хребтову артерію з протилежної сторони.