Мікросудинна стенокардія

Стенокардія із документованою ішемію міокарда у візуалізаційних дослідженнях та без значних стенозів у ангіографії або при КТ-ангіографії. Попередня назва — серцевий синдром X. Зараз пропонується використовувати термін «вторинна мікроваскулярна стенокардія» у всіх хворих, у яких ішемія міокарда обумовлена дисфункцією коронарної мікроциркуляції. Існує два ендотипи порушень мікроциркуляції: 

1) залежний від патологічного скорочення та

2) залежний від патологічного розслаблення.

Симптоми: біль у грудній клітці, може бути пов'язаним з фізичним навантаженням, але у багатьох хворих виникає в часовому інтервалі від опівночі до ранкових годин; переважно триває >10 хв (навіть >30 хв після припинення навантаження), часто слабка відповідь на сублінгвальний прийом нітрогліцерину. Можуть спостерігатися тривожні порушення з нападами страху.

Діагностика: полягає у виключенні суттєвого атеросклерозу коронарних артерій та інших захворювань, що можуть бути причиною болю в грудній клітці →табл. 1.6-1. Для рішення щодо методу лікування важливо визначити патомеханізм порушень за допомогою функціональних тестів мікроциркуляції:

1) дослідження з використанням аденозину — коронарний резерв (CFR) <2,5 та індекс мікроциркуляторної резистентності (IMR) ≥25 од. за відсутності стенозу епікардіальних артерій свідчать про дисфункцію мікроциркуляції залежно від аномальної діастоли;

2) позитивний результат провокаційної проби з ацетилхоліном (тобто поява симптомів стенокардії, а також можуть виникати ішемічні зміни на ЕКГ і зі спазмом епікардіальних артерій <90%) свідчить про дисфункцію мікроциркуляторних артеріол.

Лікування: контроль факторів ризику, включаючи зміну способу життя, в усіх пацієнтів; розгляньте застосування АСК; нітрат можна застосовувати в режимі «за потребою» для припинення ангінозного болю (ефективність невизначена →табл. 2.5-6. Лікування на постійній основі, переважно з метою зменшення болю, залежить від домінуючого механізму розладів мікроциркуляції:

1) у хворих із дисфункцією, залежною від неправильного спазму — блокатори кальцієвих каналів (допускається поєднання 2-х препаратів з різних груп) як ЛЗ першого ряду, далі — нітрати;

2) у хворих з дисфункцією, що залежить від порушення діастолічної функції → β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, ранолазин, триметазидин, івабрадин; можете розглянути можливість призначення ІАПФ.

У випадку неефективності цих ЛЗ у моно- або комбінованій терапії → іміпрамін 50 мг 1 × на день.

Прогноз: симптоми часто є стійкими та тривають роками; порушення коронарної мікроциркуляції пов'язані з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень; у хворих на цукровий діабет без значущих стенозів у епікардіальних артеріях, але зі зниженою CFR, довгостроковий прогноз є так само незадовільним, як і у пацієнтів зі значущими стенозами коронарних артерій.