Мікросудинна стенокардія

Стенокардія із документованою ішемію міокарда (депресія сегментів ST в електрокардіографічному тесті з фізичним навантаженням з супутніми порушеннями перфузії при візуалізаційних дослідженнях або без таких розладів; ЕКГ у спокої, зазвичай, без патологічних змін) і правильною картиною коронарних артерії при коронарографії (без спазму епікардіальних коронарних артерій після провокації ергоновіном або ацетилхоліном) або при КТ-ангіографії. Попередня назва — серцевий синдром X. Зараз пропонується використовувати термін «вторинна мікроваскулярна стенокардія» у всіх хворих, у яких ішемія міокарда обумовлена дисфункцією коронарної мікроциркуляції. Це може бути спричинено захворюваннями серцевого м’яза або іншими захворюваннями, що призводять до гіпертрофії лівого шлуночка (напр., гіпертензивна кардіоміопатія, стеноз аортального клапана, гіпертонічна хвороба серця) або запалення (міокардит або васкуліт).

Симптоми: біль у грудній клітці часто є нетиповим, може бути дуже сильним, зазвичай під час фізичного навантаження, але може виникати й під час відпочинку (у багатьох хворих виникає в часовому інтервалі від опівночі до ранкових годин); переважно триває >10 хв (навіть >30 хв після припинення навантаження), слабка відповідь на сублінгвальний прийом нітрогліцерину. Можуть спостерігатися тривожні порушення з нападами страху. ГКС може розвинутись, незважаючи на відсутність ангіографічно суттєвих звужень в епікардіальних артеріях.

Діагностика: полягає у виключенні суттєвого (або домінуючого) атеросклерозу коронарних артерій та інших захворювань, що можуть бути причиною болю в грудній клітці →табл. 1.6-1. Визначення патогенетичного механізму порушень є важливим для прийняття рішення щодо методу лікування:

1) коронарний резерв (CFR) <2,0 та індекс мікроциркуляторної резистентності (IMR) ≥25 од. за відсутності стенозу епікардіальних артерій свідчать про порушення кровотоку через мікроциркуляторні судини;

2) позитивний результат провокаційної проби з ацетилхоліном (тобто поява симптомів стенокардії, а також можуть виникати ішемічні зміни на ЕКГ), без значущого спазму епікардіальних артерій (що б вказувало про вазоспастичну стенокардію), свідчить про дисфункцію мікроциркуляторних артеріол.

Лікування: контроль факторів ризику, включаючи зміну способу життя, в усіх пацієнтів; можете розглянути АСК; нітрат можна застосовувати в режимі «за потребою» для припинення ангінозного болю →табл. 2.5-6. Лікування на постійній основі, переважно з метою зменшення болю, залежить від механізму розладів:

1) у хворих із порушенням кровотоку в мікроциркуляторних судинах без спазму цих судин у провокаційній пробі з ацетилхоліном — β-блокатор, ІАПФ (або БРА) та статин;

2) у хворих із мікроциркуляторною артеріолярною дисфункцією — блокатор кальцієвих каналів як ЛЗ першого ряду →табл. 2.5-7.

У випадку неефективності цих ЛЗ у моно- або комбінованій терапії → іміпрамін 50 мг 1 × на день. Доступні також дані про корисні ефекти з застосування сілденафілу, ранолазину, L-аргініну і метформіну. Ефективними також бувають поведінковий підхід та фізичні вправи.

Прогноз: загалом сприятливий щодо виживаності та збереження задовільної систолічної функції лівого шлуночка, але багаторічний перебіг захворювання погіршує якість життя; мікроциркуляторна дисфункція часто передує розвитку уражень в епікардіальних артеріях, особливо у жінок; у хворих на цукровий діабет без значущих стенозів у епікардіальних артеріях, але зі зниженою CFR, довгостроковий прогноз є так само незадовільним, як і у пацієнтів зі значущими стенозами коронарних артерій.