Ішемічна хвороба серця

Ішемічна хвороба серця (ІХС) включає усі стани ішемії серцевого м’яза не залежно від їх патомеханізму.

Примітка: На сьогодні в Україні у нормативних документах використовується саме цей термін, розуміючи під ним стани, при яких виникає дисбаланс між потребою і постачанням кисню до міокарда, у т. ч. (але не тільки) внаслідок стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій.

У клінічних настановах ESC додатково розрізняють коронарну хворобу (КХ; англ. — CAD, coronary artery disease), яка включає стани ішемії серцевого м’яза, асоційовані зі змінами в коронарних артеріях, зокрема гострий та хронічний коронарні синдроми.

КЛАСИФІКАЦІЯ

1. Класифікація коронарної хвороби

1) хронічні коронарні синдроми:

а) типовий хронічний коронарний синдром (зі значущими стенозами коронарних артерій);

б) стенокардія без значущих стенозів коронарних артерій: мікросудинна стенокардія; стенокардія, асоційована з міокардіальними м’язовими містками; вазоспастична стенокардія (син. варіантна, Принцметала);

2) гострі коронарні синдроми (ГКС).

2. Класифікація ГКС на основі вихідної ЕКГ

1) ГКС без елевації сегмента ST;

2) ГКС з елевацією сегмента ST.

3. Класифікація ГКС на основі клінічної картини, біохімічних маркерів пошкодження міокарда та ЕКГ

1) нестабільна стенокардія (НС; unstable angina — UA);

2) інфаркт міокарда без елевації сегмента ST (non-ST elevation myocardial infarction — NSTEMI);

3) інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST (ST elevation myocardial infarction — STEMI);

4) невизначений інфаркт міокарда — зміни на ЕКГ не дозволяють однозначно діагностувати елевацію ST: блокада лівої ніжки пучка Гіса (яка існувала раніше, або нова), ритм кардіостимулятора, або якщо інфаркт діагностовано на підставі клінічних і біохімічних критеріїв, але ЕКГ записано через >24 год від початку симптомів;

5) раптова серцева смерть.

4. Класифікація інфаркту міокарда на основі еволюції ЕКГ-картини

1) інфаркт міокарда без зубця Q;

2) інфаркт міокарда з зубцем Q.

5. Клінічна класифікація інфаркту міокарда

1) тип 1 — спонтанний інфаркт міокарда в результаті ішемії, спричиненої первинною коронарною подією внаслідок ерозії, розриву або розшарування атеросклеротичної бляшки; відповідає критеріям ГКС і рекомендації щодо тактики є такими ж, як при ГКС;

2) тип 2 — інфаркт міокарда, вторинний до ішемії, спричиненої підвищеною потребою у кисні або його зниженим транспортом (найчастіші причини: аритмія, артеріальна гіпертензія, гіпотензія, анемія, спазм коронарної артерії, розшарування стінки коронарної артерії та інтрамуральний тромбоз); найчастіше це NSTEMI. У порівнянні з інфарктом міокарда 1-го типу частіше виникає у осіб похилого віку, з супутніми захворюваннями, пов'язаний з вищим ризиком ускладнень (оцінюваним за допомогою шкал ризику) і гіршим коротко- і довготерміновим прогнозом. Тактика при інфаркті 2-го типу полягає, перш за все, в елімінації чи обмеженні впливу факторів, які спричиняють дисбаланс між потребою міокарда в кисні і транспортуванням кисню.

3) тип 3 — раптова серцева смерть (смерть виникла раніше, ніж була можливість провести забір зразків крові, або в період, який передував вивільненню до крові серцевих біомаркерів);

4) тип 4a — ЧКВ-асоційований інфаркт; тип 4б — інфаркт, спричинений тромбозом стента; тип 4в — інфаркт, асоційований із рестенозом;

5) тип 5 — АКШ-асоційований інфаркт.

6. Ураження міокарда згідно з IV універсальним визначенням інфаркту міокарда (2018) — це підвищення концентрації серцевих тропонінів (cTn) у крові на ≥1 значення, що перевищує верхню межу діапазону референтних значень на рівні 99-го перцентиля.

Пошкодження:

1) гостре — динамічне підвищення та/або зниження концентрації cTn;

2) хронічне — стабільні значення cTn (варіабельність чергових вимірювань ≤20 %).

Сутність діагнозу інфаркту міокарда полягає у виникненні гострого ураження міокарда та підтвердженні його ішемічного підґрунтя →розд. 2.5.2. 

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Причини ІХС:

1) найчастіше (>98 %) — атеросклероз коронарних артерій;

2) рідко — спазм коронарної артерії (варіантна стенокардія, спазм, зумовлений ЛЗ [напр., 5-фторурацил], іншими факторами [напр., кокаїн], або після відміни нітратів), емболія коронарної артерії, коронарит, ураження коронарних артерій при метаболічних порушеннях, аномалії розвитку коронарних артерій, травматичне пошкодження коронарної артерії, артеріальний тромбоз внаслідок порушень гемостазу, недостатнє постачання кисню відносно до потреби (стеноз і недостатність аортального клапана, гіпертрофічна кардіоміопатія, отруєння чадним газом, декомпенсований гіпертиреоз, тривала гіпотензія, анемія, міокардіальні м’язові містки), розшарування аорти.

2. Причина хронічного коронарного синдрому: найчастіше — звуження епікардіальної коронарної артерії атеросклеротичною бляшкою.

Класифікація звужень епікардіальних артерій:

1) несуттєве звуження — зменшення діаметру просвіту артерії на <50 % і площі перерізу просвіту артерії на <75 %; атеросклеротична бляшка, що створює таке звуження, може бути причиною ГКС, але в стабільному стані не викликає скарг;

2) істотне звуження, субкритичне — коронарний кровообіг має обмежені можливості пристосовуватися до енергетичних потреб, проте, в ситуації подальшого збільшення навантаження (фізичні зусилля або фармакологічне навантаження, напр., добутаміном) з’являються симптоми стенокардії;

3) критичне звуження — діаметр просвіту артерії зменшений на >80 %, а площа перерізу на >90 %; симптоми ішемії міокарда виникають вже у спокої.

3. Причини ГКС: дисбаланс між потребою міокарда у кисні та постачанням кисню, найчастіше внаслідок раптового обмеження прохідності коронарної артерії тромбом, що виникає на пошкодженій атеросклеротичній бляшці:

1) нестабільна стенокардія — найчастіше внаслідок пошкодження ексцентричної атеросклеротичної бляшки; тромб обмежує коронарний кровообіг, але не блокує його повністю;

2) інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST — зазвичай тромб повністю і раптово перекриває просвіт коронарної артерії. Некроз починає розвиватися впродовж 15–30 хв від припинення кровообігу і поширюється від субендокардіальних до епікардіальних шарів. Час, протягом якого розвивається некроз, залежить від діаметру закупореної судини і колатерального кровообігу.

3) інфаркт міокарда без елевації сегмента ST — часто є результатом нестабільної стенокардії. Ділянка інфаркту, зазвичай, має досить добре розвинутий колатеральний кровообіг або є невеликою (тобто, забезпечується дистальним сегментом коронарної артерії).

4. Причини ураження міокарда: ішемія міокарда або ураження серця некоронарного генезу, після кардіологічних втручань та при несерцевих захворюваннях.