Дисфункція синусового вузла

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Синдром порушень, що призводять до неадекватної частоти синусового ритму, занадто повільної щодо актуальних фізіологічних потреб, і викликають клінічні симптоми або аритмію.

Порушення автоматизму і синоатріальної провідності можуть мати тимчасовий або постійний характер. Якщо брадикардія настає після епізодів швидких надшлуночкових ритмів (найчастіше ФП), діагностується синдром тахікардії-брадикардії.

Причини: прогресуючий фіброз, пов'язаний із процесом старіння (найчастіше), ішемічна хвороба серця (ІХС, найчастіше), кардіоміопатії, системні захворювання сполучної тканини, післяопераційні ушкодження, функціональні розлади синусового вузла (в результаті занять спортом, рефлекторних реакцій з вузла блукаючого нерва, порушень рівня калію [гіпо- і гіперкаліємія], метаболічних [гіпотиреоз, гіпотермія, психогенна анорексія] або неврологічних [підвищений внутрішньочерепний тиск, пухлини ЦНС] порушень, обструктивного апное сну), застосування таких засобів фармакотерапії як: антиаритмічні ЛЗ, метилдопа, клонідин, літій, опіоїдні анальгетики, фенітоїн, карбамазепін, інгібітори протонної помпи, антагоністи гістамінового рецептора H2, різні хіміотерапевтичні ЛЗ та багато інших ЛЗ. 

Дисфункція синусового вузла часто супроводжується: відсутністю правильної хронотропної реакції на фізичне навантаження, тобто неможливістю досягнення 80 % від максимальної для даного віку частоти ритму, а також у 20–30 % випадків — порушеннями АВ- або внутрішньошлуночкової провідності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Симптоми →розд. 2.7. Дисфункція синусового вузла може бути транзиторною (при інфаркті міокарда, медикаментозно індукована) або хронічною (з рецидивами). Прогноз залежить, насамперед, від основного захворювання серця, можливості появи тахіаритмії та ризику тромбоемболічних ускладнень (інсульт або периферична емболія). 

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

ЕКГ:

1) синусова брадикардія — частота синусового ритму в період активності <50/хв;

2) зупинка синусового вузла (синус-арест) — відсутність зубців Р синусового походження впродовж довшого періоду, ніж 2 інтервали РР основного ритму, а тривалість паузи не відповідає кратності базових інтервалів РР;

3) синоатріальна блокада:

а) типу Венкебаха — поступове збільшення часу проведення імпульсу від синусового вузла до передсердя до блокади одного з імпульсів включно, що проявляється як поступове скорочення інтервалів РР з остаточним випадінням одного із зубців Р;

б) типу Мобітц ІІ — періодичне випадіння зубця Р, переважно — у співвідношенні 2:1 або 3:1; тривалість паузи кратна базовому синусовому ритму і часто закінчується замісним передсердним, вузловим, рідше шлуночковим збудженням;

4) синдром тахікардії-брадикардії — пауза в синусовому ритмі може подовжуватись в момент припинення надшлуночкової тахікардії або ж чергуються епізоди тахі- та брадіаритмії.

Синдром слабкості синусового вузла діагностують за наявності клінічних симптомів під час епізодів брадикардії або пауз тривалістю >3 с, що часто складно підтвердити. З цією метою застосовують тривале холтерівське моніторування ЕКГ (1–7 днів), реєстратор подій або зовнішній петлевий реєстратор ЕКГ (14–30 днів). Якщо симптоми ще більш рідкісні (рідше, ніж 1 ×/міс.), але серйозні, рекомендується імплантація діагностичного реєстратора ЕКГ; показання до ЕФД існують в окремих випадках. Зберіть інформацію про ЛЗ, які хворий приймає. ФП і ТП можуть маскувати дисфункцію синусового вузла, яка виявиться лише після кардіоверсії. 

Диференційний діагноз

Інші причини синкопе →розд. 23.2.1.

ЛІКУВАННЯ

1. Принципи тактики при симптомній брадикардії →рис. 2.7-1.

2. Тривале лікування:

1) припинення регулярних тренувань — для осіб, які займаються спортом;

2) оптимізація лікування основного захворювання і відміна ЛЗ, що викликають брадикардію;

3) теофілін — застосовують у деяких хворих, рідко — для тривалої терапії;

4) імплантація ЕКС (→вище)

а) рекомендуйте у хворих, в яких симптоми можна однозначно пов’язати з брадіаритмією, а також у пацієнтів із синдромом тахікардії-брадикардії — для корекції брадіаритмії та уможливлення фармакотерапії, якщо не надається перевага абляції з приводу тахіаритмій;

б) можна розглянути у пацієнтів, у яких симптоми є ймовірним наслідком брадикардії, навіть, якщо дані неоднозначні, а також у пацієнтів із задокументованими безсимптомними паузами, що тривають >6 с і спричинені зупинкою синусового вузла, з метою профілактики рецидивів синкопе (достатньо діагностування 1 паузи);

в) як основна стимуляція рекомендується режим DDDR (у випадку стійкої брадикардії без хронотропної недостатності — DDD) з відтермінованою стимуляцією шлуночків. Стимуляція AAI використовується, коли необхідно уникнути імплантації 2 електродів, а стимуляція VVI інколи використовується у разі наявності супутніх захворювань і несприятливого прогнозу.

г) не імплантуйте ЕКС пацієнтам з брадикардією, пов’язаною з дисфункцією синусового вузла, якщо вона протікає безсимптомно або має транзиторну причину, яку можна виправити чи уникнути;

5) розгляньте абляцію субстрату ФП як стратегію, що дозволить уникнути імплантації ЕКС у пацієнтів із ФП-асоційованою брадикардією або симптомними паузами, що передують спонтанній деполяризації синусового вузла після конверсії ФП, після врахування клінічної ситуації.