Дисфункція синусового вузла

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Синдром порушень, що призводять до неадекватної частоти синусового ритму, занадто повільної до актуальних фізіологічних потреб, і викликають клінічні симптоми або аритмію.

Порушення автоматизму і синоатріальної провідності можуть мати тимчасовий або постійний характер. Якщо брадикардія настає після епізодів швидких надшлуночкових ритмів (найчастіше ФП), діагностується синдром тахікардія-брадикардія.

Причини: ішемічна хвороба серця (ІХС, найчастіше), кардіоміопатії, системні захворювання сполучної тканини, післяопераційні ушкодження, ідіопатична дегенерація, пов'язана з процесом старіння, функціональні розлади синусового вузла (в результаті занять спортом, рефлекторних реакцій з вузла блукаючого нерва, порушень рівня калію [гіпо- і гіперкаліємія], метаболічних [гіпотиреоз, гіпотермія, психогенна анорексія] або неврологічних [підвищений внутрішньочерепний тиск, пухлини ЦНС] порушень, обструктивного апное сну), ЛЗ (β-блокатори, дилтіазем і верапаміл, серцеві глікозиди, антиаритмічні ЛЗ І класу, аміодарон, сполуки літію). 

Дисфункція синусового вузла часто супроводжується: відсутністю правильної хронотропної реакції на фізичне навантаження, тобто неможливістю досягнення 80 % від максимальної для даного віку частоти ритму, а також у 20–30 % випадків порушеннями АВ- або внутрішньошлуночкової провідності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Симптоми →розд. 2.7. Дисфункція синусового вузла може бути тимчасовою (при інфаркті міокарда, медикаментозна) або хронічною (з рецидивами). Прогноз залежить, головним чином, від основного захворювання, появи тахіаритмії та ризику тромбоемболічних ускладнень (інсульт або периферична емболія). 

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

ЕКГ:

1) синусова брадикардія — частота синусового ритму в період активності <50/хв;

2) зупинка синусового вузла (синус-арест) — відсутність зубців Р синусового походження впродовж довшого періоду, ніж 2 інтервали РР основного ритму, а пауза не відповідає кратності базових інтервалів РР;

3) синоатріальна блокада:

а) типу Венкебаха — поступове збільшення часу проведення імпульсу від синусового вузла до передсердя до блокади одного з імпульсів включно, що проявляється як поступове скорочення інтервалів РР з остаточним випадінням одного із зубців Р;

б) типу Мобітц ІІ — періодичне випадіння зубця Р в ритмах 2:1 або 3:1; тривалість паузи кратна базовому синусовому ритму і часто закінчується замісним передсердним, вузловим, рідше шлуночковим збудженням;

4) синдром тахікардія-брадикардія — пауза в синусовому ритмі може подовжуватись в момент припинення надшлуночкової тахікардії.

Щоб діагностувати синдром слабкості синусового вузла необхідна наявність клінічних симптомів під час брадикардії <40/хв, або пауз >3 с, що часто складно підтвердити. З цією метою застосовують тривале холтерівське моніторування ЕКГ, реєстратор подій, а іноді –ЕФД (зазвичай — черезстравохідне). Зберіть інформацію про ЛЗ, які хворий приймає. ФП і ТП можуть маскувати дисфункцію синусового вузла, яка проявиться лише після кардіоверсії. 

Диференційний діагноз

Інші причини синкопе →розд. 23.2.1.

ЛІКУВАННЯ

1. Принципи тактики при симптоматичній брадикардії →рис. 2.7-1.

2. Тривале лікування:

1) припинення регулярних тренувань — для осіб, які займаються спортом;

2) оптимізація лікування основного захворювання і відміна ЛЗ, що викликають брадикардію;

3) теофілін — застосовують у деяких хворих, рідко — для тривалої терапії;

4) імплантація ЕКС (→вище) — у хворих з персистуючою брадикардією, в яких суб’єктивні симптоми можна однозначно пояснити брадикардією, або з задокументованою періодичною брадикардією, спричиненою синус-арестом або синоатріальною блокадою. В якості стимуляції першого вибору рекомендується режим DDDR (у випадку персистуючої брадикардії без хронотропної недостатності — DDD) з запізненням стимуляції шлуночків.