Внутрішньошлуночкові блокади

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Внутрішньошлуночкові блокади можуть мати вигляд блокади гілки або ніжки пучка Гіса і є наслідком значного сповільнення або переривання провідності. Комбінації блокад: блокада передньої і задньої гілки лівої ніжки; блокада правої або лівої ніжки; блокада правої ніжки з блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки. Трипучкова блокада — погіршення провідності по всіх пучках одночасно або по черзі; цією назвою описується також двохпучкова блокада з АВ-блокадою І ст.

Причини блокади правої ніжки: вроджені вади серця (найчастіше дефект міжпередсердної перегородки), ІХС або ідіопатичний склероз; часто як ізольована патологія. Картина псевдоблокади правої ніжки з елевацією ST має місце при синдромі Бругада (насправді зубець J помилково інтерпретується як зубець R’).

Причини блокади лівої ніжки: органічні хвороби серця — ІХС, кардіоміопатії (особливо дилатаційна), міокардит, вади серця, захворювання сполучної тканини, хвороби, що протікають з інфільтрацією серцевого м’яза, ідіопатичний фіброз і кальциноз.

Внутрішньошлуночкові блокади можуть бути наслідком дії антиаритимічних ЛЗ, особливо І класу і аміодарону. Блокада ніжки частіше спостерігається при тахікардії, рідше при брадикардії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Внутрішньошлуночкові блокади без запущеної АВ-блокади зазвичай клінічно не проявляються. У хворих з дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю блокада лівої ніжки посилює дисфункцію лівого шлуночка, недостатність мітрального клапана, а цим самим серцеву недостатність.

У випадку двох — або трипучкової блокади існує ризик повільного прогресування до запущеної АВ-блокади, або до повної АВ-блокади (підозрюйте ці порушення, якщо виникають синкопе). Пам’ятайте про можливість розвитку ШТ.

ДІАГНОСТИКА

Проводиться на основі критеріїв ЕКГ.

1. Блокада гілки лівої ніжки:

1) відхилення електричної осі серця вліво >−30° (блокада передньої гілки), або вправо >+90° (блокада задньої гілки);

2) тривалість комплексу QRS <0,12 с;

3) зубці:

а) R в ІІ, ІІІ і aVF, Q в І і aVL — блокада передньої гілки;

б) R в І і aVL, Q в III — блокада задньої гілки.

2. Блокада ніжки:

1) тривалість комплексу QRS ≥0,12 с;

2) зазвичай різнонаправлені положення сегментів ST і зубців Т по відношенню до основної направленості комплексів QRS;

3) форма комплексу QRS:

а) типу rsR, rSR, rsr, рідко по типу широкого, зазубреного зубця R в V1–V2 — блокада правої ніжки (рис. 2.7-3А);

б) монофазні комплекси QRS по типу зазубреного або роздвоєного зубця R у V5–V6 — блокада лівої ніжки (рис. 2.7-3Б).

ЛІКУВАННЯ

1. Лікування основного захворювання.

2. Показання до імплантації ЕКС у хворих із блокадою ніжки пучка Гіса:

1) синкопе, блокада ніжки і позитивний результат ЕФД, визначений як HV ≥70 мс чи спровокована АВ-блокада ІІ ст. або ІІІ ст. в системі пучка Гіса і волокон Пуркіньє під час стимуляції передсердь зі зростаючою частотою, або після фармакологічної провокації;

2) поперемінна блокада ніжки незалежно від симптомів.

3. Показання до імплантації двохкамерного ЕКС, ресинхронізуючого роботу шлуночків  →розд.2.19.1.