Внутрішньошлуночкові блокади

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Внутрішньошлуночкові блокади можуть мати вигляд блокади гілки або ніжки пучка Гіса і є наслідком значного сповільнення або переривання провідності. Комбінації блокад: блокада передньої і задньої гілок лівої ніжки; чергування блокади правої і лівої ніжок (білатеральна блокада); блокада правої ніжки з блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки. Трипучкова блокада — погіршення провідності по всіх пучках одночасно або по черзі; цією назвою описується також двопучкова блокада з АВ-блокадою І ст.

Причини блокади правої ніжки: вроджені вади серця (найчастіше дефект міжпередсердної перегородки), ІХС або ідіопатичний склероз; часто як ізольована патологія. Картина псевдоблокади правої ніжки з елевацією ST має місце при синдромі Бругада (насправді зубець J помилково інтерпретується як зубець R’).

Причини блокади лівої ніжки: структурна хвороба серця, зокрема, ІХС, кардіоміопатії (особливо дилатаційна), міокардит, вади серця, захворювання сполучної тканини, хвороби, що протікають з інфільтрацією серцевого м’яза, ідіопатичний фіброз і кальциноз.

Внутрішньошлуночкові блокади можуть бути наслідком дії антиаритимічних ЛЗ, особливо І класу і аміодарону. Блокада ніжки частіше спостерігається при тахікардії, рідше при брадикардії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Внутрішньошлуночкові блокади без виражених порушень АВ-провідності зазвичай клінічно не проявляються. У хворих з дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю блокада лівої ніжки сприяє посиленню дисфункції лівого шлуночка, недостатності мітрального клапана, врешті-решт — серцевої недостатності.

У випадку дво — або трипучкової блокади існує ризик повільного прогресування до субтотальної АВ-блокади, або до повної АВ-блокади (підозрюйте ці порушення, якщо виникають синкопе). Пам’ятайте про можливість розвитку ШТ.

ДІАГНОСТИКА

Базується на критеріях ЕКГ.

1. Блокада гілки лівої ніжки:

1) відхилення електричної осі серця ліворуч >−45° (блокада передньої гілки), або праворуч >+90° (блокада задньої гілки);

2) тривалість комплексу QRS <0,12 с;

3) зубці:

а) qR у I i aVL, rS в ІІ, ІІІ і aVF (SIII > SII, RII > RIII), іноді кінцевий зубець r у відведенні aVR — блокада передньої гілки;

б) rS в І і aVL, qR в II, III i aVF — блокада задньої гілки.

2. Блокада ніжки:

1) тривалість комплексу QRS ≥0,12 с;

2) зазвичай спрямованість сегментів ST і зубців Т у протилежний бік щодо основного зубця шлуночкового комплексу;

3) форма комплексу QRS:

а) типу rsR, rSR, rsr, рідко за типом широкого, зазубреного зубця R у V1–V2 — блокада правої ніжки (рис. 2.7-3А);

б) монофазні комплекси QRS за типом зазубреного або роздвоєного зубця R у V5–V6 — блокада лівої ніжки (рис. 2.7-3Б).

Рисунок 3. Блокада правої (А) і лівої (Б) ніжки пучка Гіса

ЛІКУВАННЯ

1. Лікування основного захворювання.

2. Показання до імплантації ЕКС у хворих із блокадою ніжки пучка Гіса:

1) синкопе, біфасцикулярна блокада і позитивний результат ЕФД, визначений як HV ≥70 мс чи спровокована АВ-блокада ІІ ст. або ІІІ ст. в системі пучка Гіса і волокон Пуркіньє під час стимуляції передсердь зі зростаючою частотою, або після фармакологічної провокації;

2) білатеральна блокада ніжки (чергування блокад правої і лівої ніжки) незалежно від симптомів;

3) більш слабка рекомендація (можете її розглянути) — біфасцикулярна блокада, синкопе нез’ясованої етіології, непереконливі результати діагностичних досліджень в окремих пацієнтів (похилого віку, з ознаками синдрому старечої астенії, з синкопе, яке рецидивує або пов’язане з високим ризиком травми), без виконання ЕФД.

3. Показання до імплантації бівентрикулярного ЕКС, ресинхронізуючого роботу шлуночків →розд. 2.19.1.