українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Депресивні розлади — це група розладів, домінуючим симптомом яких є пригнічений настрій (увага: явно може не проявлятись). Вони зустрічаються при: розладах настрою (афективних); соматичних розладах; порушеннях адаптації, спричинених складною ситуацією; отруєннях і побічних діях ЛЗ; інших психічних розладах, таких як шизоафективні розлади, постпсихотична депресія, депресивні і тривожні біполярні розлади, неврастенії, абстинентні синдроми.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА
1. Встановлення попереднього діагнозу депресивних розладів полегшується, якщо задати 2 запитання:
1) чи впродовж останнього місяця часто турбували Вас пригнічений настрій або відчуття безнадії?
2) чи впродовж останнього місяця часто турбувала Вас втрата інтересу до виконання різних справ або втрата задоволення від їх виконання?
Позитивна відповідь на 1 з цих питань має чутливість 97 % і специфічність 67 % у викритті епізоду депресії.
2. Алгоритм діагностичних дій при депресивних розладах починається з оцінки ризику самогубства →вище.
3. При диференційній діагностиці беруть до уваги:
1) епізод депресії — у перебігу рекурентної депресії чи біполярних психотичних розладах;
2) депресивну форму адаптаційних розладів;
3) дистимію і циклотимію;
4) органічні розлади настрою у перебігу соматичної хвороби.
Виникнення, від певного і можливого до встановлення часу, майже щодня і впродовж більшої частини дня, одночасно протягом ≥2 тиж., ≥5 із нижче перерахованих симптомів, у тому числі ≥1 із 2 перших:
1) депресивний настрій;
2) помітне зменшення зацікавлення до практично усіх заходів та/або пов’язаного з ними відчуття задоволення;
3) посилення або ослаблення апетиту, чи значне зниження (не пов’язано із дієтою), або приріст маси тіла (напр. 5 % впродовж місяця);
4) безсоння або надмірна сонливість;
5) психомоторне збудження або загальмованість;
6) відчуття втоми або втрати енергії;
7) почуття власної меншовартості або безпідставне почуття вини;
8) зниження гостроти мислення, труднощі з концентрацією уваги або у прийнятті рішення;
9) рецидивуючі думки про смерть (не тільки страх смерті);
10) рецидивуючі суїцидальні думки без окресленого плану, спроби самогубства або наявність плану вчинення самогубства.
Депресивний епізод є найбільш частим видом депресивних розладів. Спостерігається при рекурентній депресії і біполярних розладах, при яких також зустрічаються епізоди манії чи гіпоманії (підвищений настрій не спричиняє тяжких порушень відчуття реальності та прийняття необдуманих рішень із серйозними наслідками). Правильний діагноз має суттєве значення для довготривалої терапії. Крім визначення виду депресивних розладів, виконують обстеження у напрямку невротичних розладів, які дуже часто з ними співіснують.
1. Домінують: депресивний настрій, плаксивість, відчуття безнадії.
2. Симптоми:
1) з’являються у відповідь на стрес, впродовж 3 міс. після нього;
2) значно перевищують очікувану реакцію на стрес;
3) значно погіршують суспільну і професійну діяльність;
4) після припинення дії стресу тривають ≤6 міс.
Розлад адаптації відрізняється від епізоду депресії помітним зв’язком актуального настрою із виникненням проблем. Коли увага пацієнта відволікається від джерела проблеми, він може розвивати свої інтереси і відчувати від цього задоволення.
1. Депресивний настрій триває впродовж більшої частини дня і впродовж більшості днів, впродовж ≥2 років.
2. Можуть мати місце щонайменше 2 з наступних симптомів: зниження або посилення апетиту; безсоння або надмірна сонливість; відчуття втоми або відсутність енергії; низьке відчуття власної гідності; важкість у прийнятті рішення та концентрації уваги; відчуття безнадії.
3. Впродовж 2 років симптоми не зникали більше, ніж на 2 місяці.
Умовою постановки діагнозу є виключення соматичної причини симптомів та їх безпосереднього зв’язку з великою депресією (хронічні симптоми, часткова ремісія).
Симптоми такі ж, як при стійких депресивних розладах (дистимії), але кожні декілька днів переходять у гіпоманіакальні симптоми →розд. 21.4.2.
1. У клінічній картині яскраво і стійко утримуються депресивний настрій або значне зниження зацікавлення і здатності відчувати задоволення у майже всіх сферах діяльності.
1. Постпсихотична депресія після епізоду шизофренії.
2. Депресивна форма шизоафективних порушень — одночасно симптоми епізоду шизофренії і епізоду депресії.
1. Необхідно пам’ятати, що депресія не є звичайною хандрою, ані проявом слабкості волі чи характеру. Її не можна позбутися, «узявши себе в руки» — потрібно застосувати лікування.
2. Необхідно уважно і з розумінням слухати пацієнта, не варто недооцінювати його скарги. Потрібно дуже серйозно сприймати висловлювання пацієнта, що вказують на наміри самогубства і старанно оцінити такий ризик →вище.
3. Потрібно заохочувати пацієнта до виконання справ, які раніше приносили задоволення. Непотрібно виказувати незадоволення, якщо пацієнт з такої пропозиції не скористався, тому що це означає, що, ймовірно, така діяльність в даний момент була занадто важкою для пацієнта.
1. Основну роль у лікуванні депресії відіграє фармакотерапія, ефекти від якої розвиваються, найшвидше, через 2 тиж. застосування ЛЗ. Рішення про неефективність ЛЗ і про зміну лікування необхідно приймати тільки тоді, коли задовільного ефекту не вдається отримати впродовж 6 тижнів.
2. Перший чи наступний епізод депресії, якщо раніше пацієнт не отримував лікування → вибір конкретного антидепресивного ЛЗ робить лікар, який здійснює лікування.
3. Рецидив депресії у пацієнта, який раніше вже лікувався → призначається ЛЗ, що був ефективним у попередньому епізоді.
4. У випадку депресії з легким чи помірним перебігом серед ЛЗ нової генерації найефективнішими є есціталопрам, міртазапін, сертралін, венлафаксин. При виборі ЛЗ необхідно враховувати ймовірність побічних симптомів, взаємодію з іншими ЛЗ і ціну. При тяжкій депресії дещо ефективнішими є трициклічні антидепресанти. При депресії з психотичними симптомами додатково застосовуються антипсихотичні ЛЗ.
5. Тривожні симптоми вимагають невідкладного застосування анксіолітичних ЛЗ [транквілізаторів] →розд. 21.5. Більшість антидепресивних препаратів має протифобічну дію, але ефект наступає через декілька тижнів їхнього вживання.
6. Фармакотерапія депресивного епізоду депресії повинна бути продовжена ще на 6 міс. після зникнення симптомів. У випадку перенесення 3 епізодів депресії за останні 5 років показане лікування впродовж декількох років.
7. При розладах адаптації лікування показане до моменту припинення дії причини або адаптації пацієнта до тяжкої ситуації.
8. Фармакотерапія депресії внаслідок соматичних причин є дискусійною. Згідно з однією точкою зору, принципове значення має лікування основної хвороби, а лікування депресії залежить від актуального психічного стану — антидепресанти відміняють після закінчення депресії. Згідно з іншими рекомендаціями, соматичну хворобу необхідно трактувати тільки як пусковий фактор і лікувати депресію, відповідно до підтвердженої форми депресії.
9. При дистимії рекомендується фармакотерапія впродовж ≥2–3 років.
10. При циклотимії немає загально прийнятих рекомендацій. Застосовуються нормотимічні ЛЗ (переважно, похідні натрію вальпроату).
11. При усіх формах депресивних розладів найкориснішим є поєднання фармакотерапії і психотерапії. При помірній, важкій і психотичній депресії необхідним є фармакологічне лікування. При психотичній депресії психотерапевтичне лікування має допоміжний характер.
12. Інгібітори зворотнього захоплення серотоніну та інші антидепресанти серотонінергічної дії можуть викликати, т. зв. серотонінергічний синдром. Симптоми: зміна психічного стану (порушення свідомості, гіпоманія), збудження або нервозність, при яких хворий не може заспокоїтись, міоклонії, гіперрефлексія, гарячка, зливний піт, лихоманка, тремор, порушення координації, ригідність м’язів. Критерії діагностики:
1) використання чи збільшення дози серотонінергічних ЛЗ;
2) виявлення ≥3 вище наведених симптомів;
3) виключення інших причин (отруєння, абстинентні синдроми, метаболічні порушення);
4) слід переконатись, що пацієнт не застосовує нейролептики чи інші препарати, що можуть викликати злоякісний нейролептичний синдром.
Алгоритм дії: зазвичай, відміна препарату призводить до зникнення симптомів впродовж 24 год. У більшості випадків — перебіг легкий. Моніторують життєві показники і, при необхідності, застосовують симптоматичне лікування: зокрема, охолодження тіла, бензодіазепіни з метою зменшення збудження і гіпертонусу м’язів, механічну вентиляцію, у випадку дихальної недостатності.
13. Антидепресивні ЛЗ відміняють поступово (повільно). Раптова відміна викликає синдром відміни, який складається з наступних симптомів: запаморочення, біль голови, парестезії, відчуття «проходження електричного струму», зниження настрою, напади плачу або ейфоричний настрій, неспокій, дратівливість, психічне напруження, неможливість концентрації уваги, безсоння, стійкі кошмари уві сні, нудота, блювання, діарея, анорексія, скорочення м’язових груп (дистонії), тремор, м’язовий біль, слабість, грипоподібні симптоми, посилене потовиділення.
