Інші типи небезпечної поведінки (крім делірію)

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

1. Психомоторне збудження: збільшення швидкості та мінливості різних форм активності (моторної і вербальної). Охоплює поведінку від рухового неспокою (підвищена активність і труднощі із заспокоєнням) до безпродуктивної активності та незрозумілих висловлювань. Є станом порушення психічної рівноваги, що збільшує ризик агресивної поведінки.

Збудження без попереднього діагнозу і без будь-якої наявної інформації про його причину необхідно розглядати як результат соматичного стану, доки не буде доказано протилежне.

2. Агресивна поведінка: є проявом безсилля і безпорадності, крім спеціально заподіяного насилля. Самому акту, часто, передує наступна послідовність подій і переживань: зростаючий тиск чи відчуття загрози викликає побоювання і тривогу, що ведуть до відчуття безсилля → агресивні почуття (злість, лють) і потяг до примітивної агресивної поведінки (актів фізичного насилля) → якщо сила таких скумульованих переживань перевищить межу витримки даної особи, може розвинутися словесна чи фізична агресія → така поведінка може виходити з-під контролю пацієнта і може бути направленою на іншу особу чи спрямуватись на якісь предмети, або — внаслідок дії інших механізмів — проти себе.

3. Гострі психопатологічні симптоми: порушення відчуття реальності, що погіршує загальне функціонування та відсутність критичного ставлення до своїх симптомів. Можуть з’являтися маячні ідеї, галюцинації, дезорганізація мовлення чи поведінки. При диференційній діагностиці беруться до уваги психопатологічні порушення, що належать до наступних категорій:

1) шизофренія, розлади типу шизофренії і маячні ідеї;

2) порушення настрою — психотична форма манії чи, рідше, змішані епізоди (з одночасними проявами симптомів депресії і манії; особи з депресивними психотичними симптомами надзвичайно рідко поводяться агресивно, але у них виникає дуже велика ймовірність самогубства);

3) психічні порушення, що спричинені пошкодженням чи дисфункцією мозку, внаслідок соматичної хвороби;

4) психічні розлади і порушення поведінки, що спричинені вживанням психоактивних речовин.

4. Маніакальний синдром: причиною агресивної поведінки бувають маніакальні симптоми — погіршене відчуття реальності, що пов’язане з безпричинним, надмірно піднесеним настроєм і сприйняттям себе та оточуючої реальності. Це може досягати рівня маячних ідей і стати причиною агресії по відношенню до осіб, які піддають сумніву маячні переконання чи їх не підтверджують. Ознаки манії чи гіпоманії спостерігаються при афективних біполярних розладах (т. зв. епізоду манії) або соматичних захворюваннях, що призводять до порушень функції ЦНС. Можуть бути спричинені вживанням психоактивних речовин.

Критерії маніакального епізоду, за DSM-5 (спрощено): період неправильного, постійно підвищеного, експансивного або дратівливого настрою впродовж ≥1 тижня (чи менше, якщо пацієнт був госпіталізований), а також значно виражені наступні симптоми (≥3 у період підвищеного настрою і ≥4 у період дратівливого настрою):

1) підвищена самооцінка чи відчуття своєї величі;

2) зменшення потреби у сні — напр., пацієнт висипається впродовж лише 3-х год сну;

3) мовне збудження або надмірна балакучість;

4) прискорене мислення або суб’єктивне відчуття, що думки біжать дуже швидко;

5) розсіювання уваги;

6) психомоторне збудження чи збільшення ціленаправленої активності;

7) надмірне захоплення приємними справами, що можуть мати прикрі наслідки (напр., неконтрольовані покупки, невідповідна сексуальна поведінка чи необдумані інвестиції). Необхідним є ствердження, що симптоми спричиняють суттєве погіршення суспільної функції, і виключення, що симптоми є безпосереднім ефектом дії психоактивних речовин, чи соматичного захворювання, чи змішаного епізоду (одночасно симптоми депресії і манії). Можуть з’являтися психотичні симптоми — маячні ідеї і галюцинації.

Симптоми манії потрібно диференціювати з гіпоманією.

Критерії гіпоманіакального епізоду за DSM-5 (спрощено): 

1) ≥3 із вище перерахованих маніакальних симптомів легкого ступеню, що тривають впродовж, ≥4 днів поспіль;

2) симптоми становлять зміну у ставленні до функціонування пацієнта, яка є помітною для інших осіб; 

3) симптоми порушують суспільне функціонування, але не важкого ступеню.

ЛІКУВАННЯ

У випадку маячення, збудження, агресивної поведінки та психотичних симптомів, основне значення має встановлення їх причини і початок відповідного лікування. Передчасне, помилкове виключення соматичного підґрунтя і лікування симптомів за допомогою психотропних препаратів може ускладнити і відтермінувати правильну діагностику.

Загальні правила підходу до пацієнта

1. Забезпечують відповідні умови обстеження пацієнта — кабінет, що створює атмосферу приватності і безпеки (у ньому не повинні знаходитись потенційні знаряддя, що можуть бути використані для насилля).

2. Необхідно відчувати себе безпечно і бути готовим до застосування, при потребі, методів фізичного обмеження (відповідна кількість кваліфікованого персоналу та інструментарію).

3. Необхідно утримуватись від засуджуючої оцінки і ставлення, а також не слід сприймати буквально образливу поведінку пацієнта (вона вважається як прояв психічних порушень, а не вираження реального ставлення хворого до лікаря). Слід пам’ятати, що агресія може бути реакцією на безсилля — спробуйте вияснити, перед чим пацієнт відчуває себе безсилим, і спробуйте йому допомогти.

4. Слід уникати нереальних очікувань, напр., що агресивний пацієнт від початку захоче співпрацювати або швидко заспокоїться.

5. Не потрібно демонструвати перед пацієнтом свої можливості застосувати засоби примусу, не потрібно робити погрожуючих жестів, слід уникате тривалого зорового контакту, не перекривати доступ до дверей, не закривати двері до кімнати і т. д., щоб у пацієнта не склалося враження, мовляв він потрапив у пастку. 

6. Дайте зрозуміти пацієнту, що вам відомо про його схильність до небезпечної поведінки, і покажіть вашу готовність допомогти йому повернути здатність контролювати себе.

7. Застосовуйте дружні символічні жести, напр., такі як запрошення сісти у зручне крісло, запропонуйте йому напій або що-небудь поїсти, і т. д.

8. Зведіть до мінімуму ризик активації агресії та її наслідки, намагаючись розмовляти спокійно.

9. У разі появи ризику насильства з боку пацієнта вживайте заходів для забезпечення його безпеки, а також безпеки персоналу та інших пацієнтів.

10. Потрібно спробувати встановити контакт з пацієнтом, зібрати анамнез. Проведіть об’єктивне обстеження. У випадках, коли поведінка пацієнта робить це неможливим, а його стан вимагає негайної діагностики, застосуйте фізичне обмеження (відповідні ремні, прив’язані до ліжка) і продовжте обстеження. 

11. Фізичне обмеження застосовуйте лише у крайніх випадках, коли це є єдиним можливим способом уникнути шкоди, спричиненої агресивною поведінкою пацієнта.

12. Якщо використовуєте фізичнеобмеження, уважно стежте за життєвими ознаками — кожні 15 хвилин впродовж 1-ої години, потім кожні 30 хв протягом 4 год, або до моменту, коли пацієнт стане спокійним.

13. Припиніть використання фізичного обмеження відразу, як тільки вважатиметещо пацієнт більше не становить небезпеки для себе чи інших осіб.

Фармакологічне лікування у випадку агресії чи збудження (за винятком делірію та отруєння психоактивними речовинами)

1. Якщо разом з етіологічним лікуванням і психологічною підтримкою є необхідність застосувати психотропні ЛЗ: 

1) потрібно виключити наявність в організмі пацієнта алкоголю або інших психоактивних речовин;

2) передбачити побічні дії і взаємодію застосованих ЛЗ;

3) оцінити наявність у пацієнта психотичних симптомів.

2. Якщо нема психотичних симптомів (→розд. 21.1):

1) фармакотерапія застосовується лише після невдалої спроби впливу психологічними засобами впродовж ≥30 хв. У пацієнтів похилого віку починають застосовувати психотропні препарати від 1/3 дози, що показана для дорослих; аналогічно, остаточна ефективна доза є меншою, ніж у молодих людей.

2) препаратами вибору є бензодіазепіни (препарати →табл. 21.4-1) п/о, напр., короткотривалої дії: лоразепам 1–2,5 мг, оксазепам 15–30 мг, чи довготривалої дії: діазепам 5–10 мг, клоразепат 7,5–15 мг;

3) при необхідності — парентеральне введення ЛЗ (рідко) → застосовують діазепам 5–10 мг (60 мг/добу) в/м (всмоктується повільно і нерівномірно) чи в/в (вводити дуже повільно, щоб уникнути гострої серцево-легеневої недостатності), або клоразепат 20–50 мг в/м чи в/в;

4) надати пацієнту інформацію про можливість виникнення залежності від ліків при довготривалому прийомі бензодіазепінів. Слід призначити обмежену кількість препаратів (макс. на декілька днів) до моменту початку подальшого лікування, відповідно до остаточного діагнозу.

5) найважливіші побічні дії бензодіазепінів: підвищена сонливість, порушення координації рухів і порушення пам’яті; рідко — агресивна поведінка (внаслідок послаблення самоконтролю у осіб, схильних до агресії); потрібно попередити пацієнта, що після прийому бензодіазепіну, йому не можна керувати автомобілем ані іншим механічним транспортом;

6) у випадку протипоказів до застосування бензодіазепінів (в анамнезі — гіперчутливість або залежність) → використовують гідроксизин п/о 25–100 мг (макс. 4 × на день) або в/м 100–200 мг (макс. 400 мг/добу).

3. Якщо наявні психотичні симптоми

1) метод швидкої транквілізації — призначити антипсихотичні ЛЗ, кожні 30–60 хв, найчастіше — галоперидол 5 мг в/м (діє дещо повільніше, ніж після в/в введення, але має значно менший ризик ускладнень), макс. 18 мг/д. Якщо є можливість — призначити п/о ЛЗ. Часто контролювати артеріальний тиск: якщо систолічний тиск становить <100 мм рт. ст., а діастолічний <60 мм рт. ст. → не призначати нейролептики, поки артеріальний тиск не повернеться до норми. Замість галоперидолу можна застосувати, напр., левомепромазин 25–50 мг в/м. У пацієнтів з деменцією можна використати кветіапін 25 мг п/о кожну ≈1 год до досягнення задовільного ефекту.

2) з метою досягнення седації корисніше додати до галоперидолу бензодіазепіни в/м, ніж перевищити рекомендовану дозу нейролептику → призначити, напр., лоразепам 2 мг, діазепам 5–10 мг, клоразепат 20–50 мг чи клоназепам 1–2 мг.

4. Пацієнти з симптомами манії чи гіпоманії, що не викликані дією психоактивних речовин, повинні бути скеровані для психіатричної консультації у зв’язку із дуже високим ризиком того, що це симптоми маніакально-депресивного психозу, який вимагає спеціалізованого лікування.