Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія (ГП)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Госпітальна пневмонія (ГП) — це запалення легень, що виникло через 48 год після госпіталізації у незаінтубованого на момент поступлення пацієнта. Вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) (ventilator associated pneumonia) — це запалення легень, яке виникає через ≥48 год після ендотрахеальної інтубації та проведення штучної вентиляції легень. Пневмонія, пов'язана з наданням медичної допомоги (healthcare associated pneumonia) — це запалення легень у хворих, котрі: протягом 90 днів перед інфікуванням були госпіталізовані у приймальне відділення на 2 і більше днів; які знаходились у будинку престарілих або хоспісі; протягом 30 днів до даного інфікування в/в отримували антибіотики, хіміотерапію або лікувались з приводу ран; у осіб, котрі з інших причин відвідували лікарню чи центр гемодіалізу.

Етіологічні фактори:

1) протягом перших 4 днів госпіталізації — ті ж самі мікроорганізми, котрі викликають НП та грамнегативні палички (Е. coli,К. pneumoniae,Enterobacter,Proteus i Serratia), однак із збереженою чутливістю до антибіотиків;

2) з 5 дня переважають полірезистентні штами переважно аеробних грамнегативних паличок: P. aeruginosa, Е. coli, К. pneumoniae, Acinetobacter sp. та L. pneumophila, а серед грампозитивних бактерій насамперед S. aureus, госпітальні штами якого можуть бути метицилінрезистентним.

Бактеріальна флора та її резистентність до антибіотиків у різних лікарнях відрізняється між собою, тому кожна лікарня повинна опрацювати власний профіль мікроорганізмів, які викликають нозокоміальні інфекції, та визначити їх чутливість до ЛЗ (причому окремий профіль для відділення інтенсивної терапії). Джерелами мікроорганізмів є прилади, які використовуються в охороні здоров’я, середовище (вода, повітря, обладнання та одяг) та перенесення мікроорганізмів поміж пацієнтом і персоналом або іншими пацієнтами.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Клінічна картина ідентична з НП. Смертність хворих при післяопераційних ГП складає ≈20 %, а смертність у ВІТ 30–40 %.

ДІАГНОстика

Допоміжні дослідження

У всіх хворих із підозрою на ГП  здійсніть забір зразка секрету з нижніх дихальних шляхів (перевагу надають методу аспірації з просвіту трахеї з напівкількісним посівом або бронхоскопічним методам [БАЛ, міні-БАЛ або браш-біопсії]) з кількісним посівом. Ідентифікація множинних та  домінуючих грамнегативних паличок у зразку доброї якості з дихальних шляхів, забарвленому за методом Грама, підтверджує запалення легень, спричинене цими бактеріями (включно з такими, які ферментують та не ферментують глюкозу).

Посіви крові проведіть у кожного хворого з підозрою на ВАП — позитивний результат може свідчити про пневмонію або інфікування поза дихальною системою.

Діагностичні критерії

Критерій, який виникає з визначення ГП, та:

1) поява нових або прогресування вже існуючих інфільтрацій у легенях;

2) відповідність ≥2-м з 3-х клінічних критеріїв:

а) температура тіла ≥38 °C;

б) лейкоцитоз або лейкопенія і

в) гнійний секрет в бронхах (збільшення кількості секрету або зміна його характеру на гнійний).

Діагноз базується на самих лише клінічних критеріях без урахування концентрації ПКТ чи СРБ.

Диференційна діагностика

Ускладнення основного захворювання — тромбоемболія легеневої артерії та інфаркт легені (ускладнення іммобілізації пацієнта та тромбозу глибоких вен), сепсис (може ускладнитись ГРДС), при системних захворюваннях можуть виникнути альвеолярні крововиливи і т. п.

ЛІКУВАННЯ  

Загальні рекомендації → як при НП.

Алгоритм дії →рис. 3.13-4

Антибіотикотерапія

Вибір антибіотиків → залежить від наявності факторів ризику інфікування визначеними патогенами (рис. 3.13-5, рис. 3.13-6) та даних щодо виявлених у даній лікарні/відділенні патогенів та їх чутливості до антибіотиків.

1. Лікування розпочніть з в/в призначення антибіотиків (табл. 3.13-3; враховуйте фармакокінетичні і фармакодинамічні властивості ЛЗ). Якщо це можливо, якнайшвидше змодифікуйте терапію на основі результатів посівів (з застосуванням антибіотикотерапії вужчого спектру або монотерапії).

У хворих з ГП (не ВАП) фторхінолони та лінезолід можна призначити п/о одразу після досягнення покращення. У хворих з ВАП, спричиненою інфікуванням грамнегативними, чутливими лише до аміноглікозидів або поліміксину, зважте призначення антибіотиків як системно так і інгаляційно (як терапія останньої надії у хворих, які не відповідають на ЛЗ, призначені в/в). Емпірично не призначайте аміноглікозиди у монотерапії.

Продовжуйте антибіотикотерапію впродовж 7–8 днів (у деяких ситуаціях довше, в залежності від швидкості покращення клінічного стану та від результатів візуалізаційних і лабораторних досліджень). Рішення про закінчення терапії приймайте на основі клінічних критеріїв та зниження концентрації ПКТ в сироватці крові.

МОНІТОРИНГ

Оцініть результати антибіотикотерапії через 48–72 год. Відсутність гарячки, зменшення лейкоцитозу, покращення оксигенації крові та покращення загального стану хворого підтверджують ефективність лікування. У випадку відсутності покращення повторіть мікробіологічні дослідження та розгляньте можливість інфікування іншими мікроорганізмами (туберкульозною паличкою або грибками), або іншого діагнозу (не пневмонії).

ПРОФІЛАКТИКА

1. Неспецифічна профілактика: навчання персоналу, дотримання правил дезинфекції рук засобами на основі спирту, відповідна деконтамінація медичного обладнання, дотримання асептичних умов під час аспірації секрету з дихальних шляхів, рання мобілізація та реабілітація хворих, застосування інвазивної вентиляції протягом якомога коротшого періоду часу, ізоляція хворих.  

2. Профілактика аспірації:

1) переведення хворого у напівлежаче (30–45°) положення, оскільки положення лежачи на спині не рекомендується;

2) збереження тиску в балоні, який ущільнює інтубаційну трубку, >20 см H2O;

3) застосування трубок з додатковим каналом для аспірації секрету вище рівня балону.

3. Ентеральне харчування: за відсутності протипоказань застосовуйте ентеральне харчування, а не парентеральне. У хворих з дисфагією зважте харчування через зонд.