Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Госпітальна пневмонія (ГП) — це запалення легень, що виникло через 48 год після госпіталізації у незаінтубованого на момент поступлення пацієнта. Вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) (ventilator associated pneumonia) — це запалення легень, яке виникає через ≥48 год після ендотрахеальної інтубації та проведення штучної вентиляції легень.

Етіологічні фактори:

1) протягом перших 4 днів госпіталізації — ті ж самі мікроорганізми, котрі викликають негоспітальну пневмонію (НП) та грамнегативні палички (Е. coli, К. pneumoniae, Enterobacter, ProteusSerratia), однак із збереженою чутливістю до антибіотиків;

2) з 5-го дня переважають полірезистентні штами переважно аеробних грамнегативних паличок: P. aeruginosa, Е. coli, К. pneumoniae, Acinetobacter sp. та L. pneumophila, а серед грампозитивних бактерій насамперед S. aureus, госпітальні штами якого можуть бути метицилінрезистентними.

Бактеріальна флора та її резистентність до антибіотиків у різних лікарнях відрізняється між собою, тому кожна лікарня повинна опрацювати власний профіль мікроорганізмів, які викликають нозокоміальні інфекції, та визначити їх чутливість до ЛЗ (причому окремий профіль для відділення інтенсивної терапії). Джерелами мікроорганізмів є прилади, які використовують в охороні здоров’я, середовище (вода, повітря, обладнання та одяг) та перенесення мікроорганізмів поміж пацієнтом і персоналом або іншими пацієнтами.

Фактори ризику інфікування полірезистентними бактеріями (MDR), що спричиняють ВАП: в/в антибіотикотерапія протягом останніх 90 днів, септичний шок, ГРДС, тривалість поточної госпіталізації ≥5 днів, нирково-замісна терапія за гострими показаннями до появи симптомів ВАП.

Фактори ризику інфікування штамами MDR P. aeruginosa та іншими кишковими бактеріями: перебування у ВІТ, в якому >10 % грамнегативних штамів бактерій, що викликають ВАП, можуть бути стійкими до монотерапії антибіотиком або чутливість місцевої флори до антибіотиків невідома, колонізація P. aeruginosa або іншими грамнегативними кишковими бактеріями або ж їх було виділено у хворого раніше.

Фактори ризику інфікування MRSA: перебування у відділенні, де >10–20 % штамів S. aureus, що викликають ВАП, є резистентними до метициліну, або частота виділення штамів MRSA невідома, колонізація або ж MRSA виділено у хворого раніше.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічна картина ідентична з НП. Нелікована ГП зазвичай призводить до тяжкої дихальної недостатності і смерті.

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

1. Мікробіологічні дослідження: у всіх хворих із підозрою на ГП здійсніть забір зразка секрету з нижніх дихальних шляхів (перевагу надають методу аспірації з просвіту трахеї з напівкількісним посівом або бронхоскопічним методам [БАЛ, міні-БАЛ або браш-біопсії]) з кількісним посівом. Ідентифікація множинних та домінуючих грамнегативних паличок у зразку доброї якості з дихальних шляхів, забарвленому за методом Грама, підтверджує запалення легень, спричинене цими бактеріями (включно з такими, які ферментують та не ферментують глюкозу). Забір матеріалу для мікробіологічних досліджень здійснюйте до початку антибіотикотерапії.

2. Посіви крові проведіть у кожного хворого з підозрою на ВАП — позитивний результат може свідчити про пневмонію або інфікування поза дихальною системою.

Діагностичні критерії

Критерій, який виникає з визначення ГП, та:

1) поява нових або прогресування вже існуючих інфільтрацій у легенях;

2) відповідність ≥2-м з 3-х клінічних критеріїв:

а) температура тіла ≥38 °C;

б) лейкоцитоз або лейкопенія і

в) гнійний секрет в бронхах (збільшення кількості секрету або зміна його характеру на гнійний).

Діагноз базується на самих лише клінічних критеріях без урахування концентрації ПКТ чи СРБ.

Диференційна діагностика

Ускладнення основного захворювання — тромбоемболія легеневої артерії та інфаркт легені (ускладнення іммобілізації пацієнта та тромбозу глибоких вен), сепсис (може ускладнитись ГРДС), при системних захворюваннях можуть виникнути альвеолярні крововиливи і т. п.

ЛІКУВАННЯвгору

Загальні рекомендації → як при НП.

Алгоритм діїрис. 3.13-4.

Антибіотикотерапія

Вибір антибіотиків → залежить від наявності факторів ризику інфікування визначеними патогенами (→рис. 3.13-5, рис. 3.13-6) та даних щодо виявлених у даній лікарні/відділенні патогенів та їх чутливості до антибіотиків. Хворі на ГП із раннім початком та низьким ризиком смерті, без факторів ризику інфікування MDR штамами, які перебувають на лікуванні у відділенні, де відсоток заражень MDR штамами низький, повинні отримувати антибіотики, спектр дії яких охоплює позалікарняні патогени. Використовуйте антибіотики широкого спектру дії у пацієнтів із факторами ризику інфікування MDR штамами та підвищеним ризиком смерті.

Лікування розпочніть з в/в призначення антибіотиків (→табл. 3.13-4; враховуйте фармакокінетичні і фармакодинамічні властивості ЛЗ). Якщо це можливо, якнайшвидше змодифікуйте терапію на основі результатів посівів (з застосуванням антибіотикотерапії вужчого спектру або монотерапії).

У хворих з ГП (не ВАП) фторхінолони та лінезолід можна призначити п/о одразу після досягнення покращення. У хворих з ВАП, спричиненою інфікуванням грамнегативними, чутливими лише до аміноглікозидів або поліміксину, зважте доцільність призначення антибіотиків як системно, так і інгаляційно (як терапія «останньої надії» у хворих, які не відповідають на ЛЗ, призначені в/в). Емпірично не призначайте аміноглікозиди у монотерапії.

Таблиця 3.13-4. Дозування антибіотиків при госпітальній пневмонії (зокрема ВАП)a

Антибіотик

Дозування

ванкоміцин

15 мг/кг в/в кожних 8–12 год (у хворих з тяжкою ГП/ВАП зважте застосування дози насичення 25–30 мг/кг)

лінезолід

600 мг в/в кожні 12 год

піперацилін з тазобактамом

4,5 г в/в кожні 6 годб

цефепім

2 г в/в кожних 8 годб

цефтазидим

2 г в/в кожних 8 годб

іміпенем з циластатином

500 мг в/в кожних 6 годб,в

меропенен

1 г в/в кожних 8 годб,в

азтреонам [не зареєстрований в Україні]

2 г в/в кожних 8 год

ципрофлоксацин

400 мг в/в кожних 8 год

левофлоксацин

750 мг в/в кожні 24 год

амікацин

15–20 мг/кг в/в кожні 24 год

гентаміцин

5–7 мг/кг в/в кожні 24 год

тобраміцин

5–7 мг/кг в/в кожні 24 год

колістинг

9 млн МО/добу, в/в розділених на 2–3 прийоми, у хворих в дуже тяжкому стані з попереднім застосуванням дози насичення  9 млн МОд інгаляційно 1–2 млн МО кожні 8–12 год

поліміксин B

1,25–1,5 мг/кг в/в 2 × на день

а на основі клінічних настанов IDSA і ATS 2016, змодифіковано

б Може бути необхідною пролонгована інфузія.

в дози карбапенемів при дуже тяжких інфекціях →табл. 3.13-3, підпункт ж

г У Польщі зареєстровані лише препарати, що містять колістиметат натрію.

д У хворих з задовільною функцією нирок допускається збільшення добової дози та дози насичення до 12 млн МО, тоді як при кліренсі креатиніну (КК) <50 мл/хв дозу знижують до 5,5–7,5 млн МО/добу при КК 30–50 мл/хв, 4,5–5,5 млн МО/добу при КК 10–29 мл/хв і 3,5 млн МО/добу при КК <10 мл/хв; під час безперервної нирковозамісної терапії дозування не змінюють.

ВАП — вентилятор-асоційована пневмонія

Продовжуйте антибіотикотерапію впродовж 7–8 днів (у деяких ситуаціях довше, залежно від швидкості покращення клінічного стану та від результатів візуалізаційних і лабораторних досліджень). Короткий час лікування зазвичай є недостатнім, якщо початкова схема лікування була неефективною, при ГП у хворих з імуносупресією, при інфекціях, викликаних штамами з високою стійкістю до антибіотиків, у разі лікування антибіотиками другого ряду. Рішення про закінчення терапії приймайте на основі клінічних критеріїв та зниження концентрації ПКТ в сироватці крові та/або клінічних шкал (напр., SOFA).

МОНІТОРИНГвгору

Оцініть результати антибіотикотерапії через 48–72 год. Відсутність гарячки, зменшення лейкоцитозу, покращення оксигенації крові та покращення загального стану хворого підтверджують ефективність лікування. У випадку відсутності покращення повторіть мікробіологічні дослідження та розгляньте можливість інфікування іншими мікроорганізмами (туберкульозною паличкою або грибками), або іншого діагнозу (не пневмонії). Перед повторним забором матеріалу з дихальних шляхів повторіть РГ або КТ, щоб вибрати найбільш відповідне місце для забору матеріалу.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

1. Неспецифічна профілактика: навчання персоналу, дотримання правил дезінфекції рук засобами на основі спирту, відповідна деконтамінація медичного обладнання, дотримання асептичних умов під час аспірації секрету з дихальних шляхів, рання мобілізація та реабілітація хворих, застосування інвазивної вентиляції протягом якомога коротшого періоду часу, ізоляція хворих.

2. Профілактика аспірації:

1) переведення хворого у напівлежаче (30–45°) положення, оскільки положення лежачи на спині не рекомендується;

2) збереження тиску в балоні, який ущільнює інтубаційну трубку, >20 см H2O;

3) застосування трубок з додатковим каналом для аспірації секрету вище рівня балону.

3. Ентеральне харчування: за відсутності протипоказань застосовуйте ентеральне харчування, а не парентеральне. У хворих з дисфагією розгляньте можливість харчування через зонд.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie