Гіперсенситивний пневмоніт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Гіперсенситивний пневмоніт (ГП, синонім алергічний альвеоліт) — це гранулематозна інтерстиціальна хвороба, яка розвивається внаслідок патологічної імунної реакції на дихальні органічні антигени або низькомолекулярні хімічні сполуки, здатні викликати у генетично схильних осіб генералізовану імунопатологічну реакцію. Сьогодні відомо про ≈200 факторів, що можуть викликати ГП (у т. ч. білки птахів, бактерій, комах чи грибів, або хімічні речовини, що діють як гаптени); у 30–50 % пацієнтів не вдається ідентифікувати відповідальний антиген. До виникнення захворювання можуть призвести й інші чинники, напр., пестициди чи вірусна інфекція. У результаті багаторазової експозиції до специфічного антигену виникає сенсибілізація, а потім імунна реакція, яка пошкоджує легені. Виробляються специфічні антиген-зв’язуючі антитіла, зазвичай класу IgG, а імунні комплекси, що утворюються, активують систему комплементу. При тривалій експозиції до антигену розвивається клітинна відповідь.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. ГП, який перебігає без фіброзу легенів: симптоми розвиваються впродовж 2–9 год після контакту з антигеном: задишка, підвищення температури тіла, озноб, біль у м’язах, артралгії та загалом погане самопочуття (у тяжких випадках гостра дихальна недостатність), тахіпное, тахікардія та вологі хрипи у нижніх відділах обох легень. Симптоми зазвичай зникають протягом 24 год від припинення експозиції. При повторюваному контакті з малими дозами антигену виникає задишка при фізичному навантаженні, втома та періодичний кашель, інколи також субфебрилітет. Під час перерв у експозиції хворі почуваються відносно добре, але кожен наступний контакт посилює симптоми. Подальше прогресування захворювання викликає розвиток хронічних симптомів: сухого кашлю або кашлю зі слизовими виділеннями та порушень переносимості фізичного навантаження, а в подальшому — задишку. Хронічна експозиція може призвести до швидкого розвитку фіброзу легенів.

2. ГП, яке протікає з фіброзом легенів: розвивається зазвичай внаслідок хронічної експозиції до низької концентрації антигену, спочатку може мати прихований перебіг. Симптоми: поступово наростаюча задишка при фізичному навантаженні та кашель (зазвичай сухий), втрата апетиту і маси тіла, тахіпное, крепітація та інспіраторний «писк», інколи пальці у вигляді «барабанних паличок» та ціаноз. Поступово розвивається хронічна дихальна недостатність, легенева гіпертензія та правошлуночкова серцева недостатність.

3. Під час захворювання можуть виникати загострення, пов’язані з впливом вищих концентрацій антигену, а у хворих з фіброзною формою — загострення, не пов’язані з додатковим впливом антигену.   

ДІАГНОСТИКАвгору

Першочергове значення має ретельно зібраний анамнез: контакт з алергеном (професія, домашні тварини, хоббі, користування кліматизацією, зволожувачами повітря і сауною, перебування у приміщеннях із надмірною вологістю та наявністю грибка), схожі симптоми у співмешканців. При оцінці впливу потенційних антигенів опитувальники ефективніші, ніж збір анамнезу.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: на початковій стадії захворювання — лейкоцитоз з нейтрофілією, підвищення рівня СРБ у сироватці, пришвидшена ШОЕ, наявність специфічних преципітуючих антитіл IgG до причинного антигену у сироватці (їх наявність свідчить передусім про факт експозиції; можуть бути присутніми при інших інтерстиціальних захворюваннях легень, тому їх визначення має меншу діагностичну цінність, ніж оцінка експозиції); у подальшому перебігу захворювання — у сироватці крові зберігаються преципітуючі антитіла, показники гострої фази запалення можуть незначно зростати.

2. Візуалізаційні дослідження:

ГП, який перебігає без фіброзу легенів: РГ грудної клітки — нормальна картина або двобічні обширні ділянки затемнень типу «матового скла», або альвеолярна консолідація в основному середніх і верхніх легеневих полів. КТВР — дифузні ділянки затемнення типу «матового скла», дифузні дрібні, погано відмежовані вузлики центральної частини часточки, вогнища «повітряної пастки», мозаїчне зображення, викликане надзвичайно неоднорідною щільністю легеневої паренхіми (поєднання ділянок затемнень типу «матового скла», ділянок зниженої щільності і нормальної паренхіми є патерном «трьох щільностей»).

ГП, який перебігає з фіброзом легенів: РГ грудної клітки — дифузні неоднорідні ретикулярні і лінійні затемнення, локалізуються, в основному, у середніх і верхніх легеневих полях, інколи спостерігається картина «стільникової легені». КТВР — ретикулярні ураження та тракційні бронхоектази; випадковий розподіл фіброзу (як в осьовій проекції, так і вздовж довгої осі тіла) або ураження, що домінують в середніх легеневих полях. При запущеному фіброзі — ураження за типом «стільникової легені». Вони часто супроводжуються інтерстиціальними змінами, що були описані при формі ГП без фіброзу.

Картина КТВРЗ класифікується як: типова для ГП (вказує на діагноз захворювання), сумісна з ГП або яка не вирішальна щодо ГП.

3. Функціональні дослідження: значуще зниження TLCO (виникає на ранній стадії хвороби), при плетизмографії найчастіше виявляються ознаки рестрикції, іноді обструкції та/або гіперінфляції легенів або змішаних розладів вентиляції; при проведенні тесту з 6-хвилинню ходьбою (6MWT) — скорочення дистанції та зниження SpO2.

4. Бронхоскопія: БАЛ виявляє збільшення клітинних елементів, збільшення відсотка лімфоцитів (до 70 % при ГП без фіброзу), з переважанням CD8+.

5. Біопсія легені: процедура першої лінії — це трансбронхіальна біопсія змін (рекомендована при формі, що перебігає без фіброзу); кріобіопсія є процедурою другої лінії. Хірургічна біопсія є процедурою третього ряду; розглянути особливо у пацієнтів з легеневим фіброзом за даними КТВРЗ, класифікованим як не вирішальний щодо ГП, особливо коли необхідно диференціювати з іншими захворюваннями, які потребують іншого лікування. Показання до хірургічної біопсії та кріобіопсіі мають визначатися багатопрофільною командою.

Діагностичні критерії

Хвороба діагностується на підставі клінічних даних, КТВРЗ-ознак, БАЛ та результату біопсії легені. Постановка діагнозу можлива без БАЛ та біопсії легені, якщо підтверджено експозицію до відповідального антигена та типові КТВРЗ-ознаки.

Диференційна діагностика

1. ГП без фіброзу: гостра вірусна інфекція, набряк легенів, гострий бронхіоліт після інгаляції токсичних газів (в т. ч. NO2).

2. ГП з фіброзом: хронічний бронхіт, кашльовий варіант астми, професійна астма, саркоїдоз, латентне онкологічне захворювання, ідіопатичний фіброз легень, неспецифічний фіброз легень, легенева форма гістіоцитозу з клітин Лангерганса.

ЛІКУВАННЯвгору

1. ГП, який перебігає без фіброзу легенів: припинення експозиції часто веде до повного одужання. При тяжких проявах → призначте преднізон (преднізолон) п/о 0,5 мг/кг/добу впродовж 1–2 тиж., надалі зменшуйте дозу аж до відміни препарату впродовж 4–6 тиж. (при виражених симптомах — продовжити курс лікування). Лікування дихальної недостатності →розд. 3.1.1.

2. ГП, який перебігає з фіброзом легенів: при тяжкому або прогресуючому перебігу призначте преднізон (преднізолон) 0,5 мг/кг/добу впродовж 4–6 тиж., надалі поступово зменшуйте дозу до підтримуючої 10–15 мг/добу. Через 3 міс. оцініть ефект від проведеної терапії і продовжуйте лікування лише у разі позитивної динаміки за даними об’єктивних досліджень. У випадку неефективності преднізону (преднізолону) слід зважити додаткове призначення азатіоприну або мікофенолату мофетилу. Попередні дані свідчать про ефективність лікування нінтеданібом і пірфенідоном. У разі стійкої тяжкої дихальної недостатності → розгляньте можливість трансплантації легень.