Нікотинова залежність

Діагностикавгору

ВООЗ розглядає тютюнопаління як хворобу, спричинену нікотиновою залежністю. Алгоритм лікування осіб, які мають залежність від тютюнопаління →рис. 3.22-1.

Рисунок 3. Алгоритм дій лікаря щодо осіб, які палять

1. Зберіть детальний анамнез щодо історії паління: у якому віці почав палити, кількість випалюваних за день цигарок (у даний час і в різні періоди життя), кількість спроб припинення паління, тривалість періодів відмови від паління, суб’єктивні причини повернення до шкідливої звички. Запитуйте про паління під час кожного візиту до лікаря.

2. Оцініть мотивацію пацієнта щодо відмови від паління →табл. 3.22-1.

3. Оцініть готовність пацієнта до відмови від паління і поясніть, що причина повернення до паління не зумовлена відсутністю «сильної волі», а є нормальним процесом формування поведінки людини, яка не палить. Оцінити готовність можна, задаючи 2 питання:

1) «Чи Ви би хотіли кинути палити і готові зробити це впродовж найближчих тижнів?» — лише впевнена відповідь «так» означає, що відмова від паління є важливою для пацієнта, а відповідь «ні» чи «я не впевнений/на» означає, що це не важливо, або ж пацієнт має численні побоювання і сумніви, пов’язані зі здійсненням спроби, які стримують прийняття пацієнтом рішення.

2) «Чи Ви вважаєте, що маєте шанс успішно кинути палити?» — впевнена відповідь «так», а також «я не впевнений/на» означає відповідно високу або помірну оцінку своїх шансів, а відповідь «ні» означає низьку оцінку шансів кинути палити.

Якщо пацієнт ще не міркує над тим, чи кинути палити, необхідно:

1) надати персоналізовану пораду щодо необхідності кинути палити. Рекомендують використовувати коротку мотиваційну інтервенцію, яку слід повторювати при кожному відвідуванні — попросити пацієнта задуматися над наступним:

а) чому відмова від шкідливої звички може бути важливою для нього;

б) якими для нього є негативні наслідки паління;

в) яку користь він може отримати від припинення паління;

г) які потенційні перешкоди стримують його від цього рішення;

2) вручити йому навчальні матеріали;

3) повторювати рекомендацію кинути палити під час кожного контрольного відвідування.

4. Діагностуйте нікотинову залежність: у людей, які вживають нікотинові продукти щодня або майже щодня протягом ≥3 міс., підтвердження ≥3 з наступних симптомів:

1) відчуття потреби випалити цигарку;

2) труднощі контролювання поведінки стосовно паління;

3) наявність нікотинового абстинентного синдрому;

4) толерантність дози (з часом потреба частішого паління);

5) прогресуюча втрата інших інтересів через паління;

6) продовження паління, незважаючи на знання про його негативні наслідки.

Оцініть ступінь залежності від нікотину з використанням тесту Фагерстрема →табл. 3.22-2.

5. Симптоми нікотинового абстинентного синдрому:

1) суб’єктивні симптоми — психологічний «голод» нікотину, нав’язливі думки про паління, психічний неспокій, напруженість, труднощі з розслабленням, надмірна нервозність (дратівливість або агресивність), відчуття дискомфорту і розчарування, депресія або пригнічений настрій, труднощі з концентрацією уваги, порушення сну, підвищений апетит;

2) об’єктивні симптоми — брадикардія, зниження артеріального тиску, зменшення концентрації кортизолу і катехоламінів у крові, порушення пам’яті, розлади селективної уваги, збільшення ваги тіла.

Вони найбільш виражені протягом 1-го місяця після відмови від куріння, а потім поступово зникають протягом 6–12 тиж., хоча бажання палити часто з’являється через місяці або навіть роки після відмови від паління і може призвести до рецидиву тютюнової залежності.

ЛІКУВАННЯвгору

Загальні рекомендації

1. У розмові з пацієнтом виділіть найбільш значимі наслідки паління для здоров’я; визначте важливі для пацієнта переваги відмови від паління; обговоріть можливі труднощі при подоланні залежності та допоможіть визначити, як з ними боротись (напр., розкажіть про симптоми абстинентного синдрому і способи, як їх долати).

2. Обмеження набору ваги тіла можна досягти шляхом призначення відповідних фізичних вправ та здорового харчування. Використання рекомендованих препаратів уповільнює збільшення ваги тіла після відмови від паління, але не запобігає збільшенню ваги.

3. Лікування нікотинової залежності повинно бути комплексним і включати в себе елементи психологічної підтримки, вивчення нових форм поведінки і (в більшості випадків) медикаментозне лікування →рис. 3.22-1.

4. Вибір методу лікування нікотинової залежності залежить від: готовності пацієнта подолати залежність, індивідуальних особливостей та вподобань пацієнта; часу, який можемо присвятити пацієнту; ступеня нікотинової залежності, кваліфікації лікаря або медсестри; витрат на лікування.

Протинікотинове консультування

Мінімальне втручання (принцип «5 × П»)

1. «заПитайте» про залежність від паління. Запишіть на видному місці, найкраще — на першій сторінці історії хвороби, чи палить пацієнт; вкажіть стаж паління (у кожному медичному закладі повиннa бути доступною анкета Фагерстрема, яку пацієнт із тютюновою залежністю заповнює перед прийомом до лікаря).

2. «Порадьте» відмовитись від паління, намагайтеся зміцнити мотивацію курця (запитайте про переваги та важливість подолання цієї залежності в його житті). Підкресліть важливість відмови від паління у зв’язку з його хворобою або можливістю залишатися здоровим.

3. «Пам’ятайте» про оцінку мотивації та готовності відмовитись від паління.

4. «доПомагайте» пацієнту відмовитись від залежності:

1) визначте разом з пацієнтом дату, коли він спробує припинити паління;

2) обговоріть способи вирішення ситуацій, які викликають бажання палити, напр., усунення цигарок і приладдя для паління з навколишнього середовища, уникнення осіб, які палять, та ситуацій, в яких хочеться палити;

3) попередьте, що перші кілька тижнів будуть важкими, є способи, якими можна користуватись у цей час, і місця, куди можна звернутися за допомогою;

4) рекомендуйте фізичні вправи і дієту з великою кількістю фруктів і рідини;

5) рекомендуйте фармакологічну терапію →рис. 3.22-1;

6) надайте матеріали, що допоможуть кинути палити, або скеруйте пацієнта на надійний веб-сайт.

5. «Плануйте» термін контрольних відвідувань або телефонний контакт, щоб перевірити реалізацію плану припинення паління (перше відвідування — впродовж 1 тижня від визначеної дати припинення паління, друге — впродовж наступного місяця, a далі — залежно від потреб. Впродовж цих візитів:

1) привітайте з успіхом, якщо спроба була успішною, і підкресліть необхідність повного утримання від паління, також цінуйте маленькі успіхи, напр., зменшення кількості викурених цигарок);

2) якщо спроба була невдала, поінформуйте пацієнта, що повернення до паління часто трапляється, а навіть коротка перерва є хорошим досвідом, правильне використання якого може збільшити шанси на успіх при наступній спробі; обговоріть причини невдачі, а також методи утримання від паління, які були успішними під час попередньої спроби; призначте ЛЗ або збільшіть дозу замісної нікотинової терапії.

Скорочена версія цього втручання називається AAR: запитайте про залежність від паління (Ask), порадьте кинути палити, підкресліть пов’язані з продовженням паління ризики та переваги відмови від паління (Advice) і направте хворого до центру підтримки/лікування залежності (Refer). Існує сильна кореляція між часом, відведеним на консультування, здійснене у безпосередньому контакті з пацієнтом, та ефективністю втручання. Якщо інші методи недоступні, надання курцям друкованих матеріалів з інформацією, яка полегшує кинути палити, ймовірно допоможе подолати залежність.

Фармакологічне лікування

1. Замісна нікотинова терапія (ЗНТ): препарати і дозування →табл. 3.22-3. Призначайте обережно особам, які перенесли інфаркт міокарда або інсульт впродовж останніх 2 тиж., з важкими аритміями, тяжкою або нестабільною ішемічною хворобою серця. Побічні ефекти: гикавка, сухість у роті, диспепсія, нудота, печія, біль щелепи (симптоми, зазвичай, незначні і скороминущі, їм може запобігти зміна техніки жування), подразнення ротової порожнини і горла, пекучі відчуття у poті, біль у горлі, біль голови і запаморочення, кашель, тахікардія, порушення сну, риніт при використанні інгалятора, місцеві шкірні реакції при використанні пластирів (y ≈50 %; як правило, вони незначні, минають самостійно). Допускається одночасне призначення пластира та ЗНТ короткої дії (це більш ефективно, ніж використання лише 1 форми нікотину), а також ЗНТ (у формі пластира) і бупропіону.

2. Бупропіон: діє на ЦНС та взаємодіє з багатьма препаратами, тому слід уважно ставитися до протипоказів, а також попередити пацієнта про можливість побічних ефектів. Дозування →табл. 3.22-4. Протипокази: судомні напади, нервова анорексія, булімія, застосування інгібіторів МАО впродовж останніх 14 днів, залежність від інших психоактивних речовин (напр., від алкоголю, бензодіазепінів, барбітуратів), органічне пошкодження ЦНС; під час лікування бупропіоном допускається тільки помірне споживання алкоголю. Найсерйозніші побічні ефекти: судоми; безсоння; збудження; сухість у роті; зміни поведінки, ворожість, неспокій, депресія, суїцидальні думки та спроби суїциду (у разі появи таких симптомів або змін поведінки, що не характерні для нікотинового абстинентного синдрому, відповідно до настанови FDA, порекомендуйте негайно звернутись до лікаря). Останні дослідження не підтверджують підвищеного ризику виникнення цих симптомів. Бупропіон можна безпечно використовувати в осіб із серцево-судинними захворюваннями.

3. Вареніклін: синтетичний частковий агоніст нікотинових рецепторів з доведеною ефективністю. Дозування →табл. 3.22-4. Протипокази: вагітність, термінальна стадія ниркової недостатності. Слід обережно застосовувати в осіб з психічними розладами. Інформації щодо безпеки та ефективності у осіб <18 років немає. Найчастіші побічні ефекти: нудота помірної інтенсивності, що зменшується в процесі лікування; незвичайні сновидіння, безсоння і біль голови, а також підвищений апетит, запаморочення і сонливість (погіршує здатність до керування автотранспортом), порушення смаку, шлунково-кишкові розлади, сухість у ротовій порожнині, втома; схожі з бупропіоном рекомендації від FDA →див. вище, а також застереження про підвищення ризику серцево-судинних інцидентів. У недавньому, дуже великому ретроспективному дослідженні у пацієнтів, які лікувались варенікліном або бупропіоном, у порівнянні з пацієнтами, які отримували замісну нікотинову терапію, виявлено нижчий ризик серцево-судинних захворювань, цереброваскулярних інцидентів, а також психічних розладів.

4. Цитизин: природний алкалоїд, частковий агоніст нікотинових рецепторів, з доведеною ефективністю у здорових осіб. Дозування →табл. 3.22-4. Протипокази: підвищена чутливість до цитизину, артеріальна гіпертензія, феохромоцитома наднирників, нестабільна стенокардія, недавній інфаркт міокарда, клінічно вагомі порушення ритму серця, недавній інсульт, вагітність та грудне вигодовування. Обережно призначайте пацієнтам з тяжким атеросклерозом або виразковою хворобою в стадії загострення. Побічні ефекти: нудота, блювання, діарея, розширення зіниць, тахікардія, підвищення артеріального тиску, слабкість і погане самопочуття.

5. Електронна цигарка (е-цигарка): електронний пристрій для інгаляційного вживання нікотину. Існують як дані, що свідчать про шкідливий вплив куріння електронних цигарок на дихальну систему, так і дані про їх ефективність як методу відмови від паління. Невідомо, якими є довгострокові наслідки використання електронних цигарок для здоров’я. Повідомлялося (переважно в США) про численні випадки гострого пошкодження легень у людей, які вживають електронні цигарки →розд. 3.14.9.

6. Тютюнові вироби з підігрівом (HNB) — це тютюнові вироби, призначені для нагрівання до достатньо високої температури для вивільнення аерозолю без спалювання тютюну чи утворення диму. Їх не слід рекомендувати для допомоги у відмові від тютюнопаління.