Гострий холангіт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Сегментарний або дифузний гострий запальний процес жовчних шляхів, викликаний інфекцією, пов'язаний зі складністю відтоку жовчі. Етіологічні чинники: найчастіше, Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus i Pseudomonas aeruginosa, 15 % — анаеробні бактерії. Фактори ризику — причини холестазу: холелітіаз, новоутворення які утруднюють відтік жовчі (інфільтрація протоків або великого сосочка, компресія ззовні), постзапальний та ятрогенний стеноз жовчних шляхів, первинний склерозуючий холангіт (PSC), компресія жовчних протоків кістою підшлункової залози або збільшеними лімфатичними вузлами.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Типові клінічні симптоми — це тріада Шарко: сильний біль, який за характером подібний до жовчної коліки, локалізований в правому підребер’ї або у центрі епігастральної ділянки, лихоманка з ознобом і жовтяниця. При об’єктивному обстеженні пальпаторна болючість у ділянці правого підребер’я, з гіпертонусом черевних м’язів. Може розвинутись септичний шок. Нелікований гострий бактеріальний холангіт, як правило, закінчується смертю.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: як при холедохолітіазі + лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, а також висока концентрація СРБ у сироватці крові. При тяжкому перебігу холангіту можуть з’явитись ознаки сепсису →розд. 18.9.

2. Візуалізаційні методи дослідження: УЗД — може виявити розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних шляхів, холедохолітіаз.  ЕУС/МРХПГ — виконується для уточнення причини у разі неоднозначного результату УЗД, але не повинно затримувати термінове проведення ЕРХПГ.

Діагностичні критерії

Найчастіше використовуються Токійські критерії, які беруть до уваги:

А — генералізовану запальну реакцію (А1 — гарячка [>38 °C] та/або сильний озноб, А2 — лабораторні показники запалення: підвищення або зниження кількості лейкоцитів [<4000/мкл або >10 000/мкл], концентрацію СРБ >1 мг/дл або інші маркери запалення);

B — холестаз (В1 — концентрація білірубіну ≥2 мг/дл [34 мкмоль/л], В2 — активність ЛФ, ГГТ, АСТ і АЛТ >1,5 × ВМН);

C — візуалізаційні дослідження (C1 — розширення жовчних проток, C2 — причина, видима в візуалізаційних дослідженнях [стеноз, конкремент, стент]).

Діагноз є точним за відповідності по 1-му критерію A, B і C; а ймовірним — за відповідності 1-му критерію А та 1-му критерію В або С.

Визначення тяжкості гострого холангіту відповідно до Токійських клінічних настанов:

1) тяжкий (III ступінь) — спостерігається порушення функції ≥1-ї системи: серцево-судинної (гіпотензія, що вимагає застосування дофаміну в/в у дозі ≥5 мкг/кг/хв або норадреналіну незалежно від дози), дихальної (PaO2/FiO2 <300), нервової (розлади свідомості), кровотворної (кількість тромбоцитів <100 000/мкл) або органа: нирок (олігурія, рівень сироваткового креатиніну >2 мг/дл [177 мкмоль/л]), печінки (МНВ >1,5);

2) середньої тяжкості (II ступінь) — зустрічаються ≥2-х з перерахованих: кількість лейкоцитів у периферичній крові >12 000/мкл або <4 000/мкл; гарячка (≥39 °C); вік ≥75 років; концентрація сироваткового білірубіну ≥5 мг/дл (85 мкмоль/л), концентрація альбуміну в плазмі <0,7 × нижня межа норми;

3) легка (І стадія) — немає відповідності критеріям III і II стадії.

Диференційна діагностика

Інші причини гарячки та болю в епігастрії: гострий холецистит, гострий біліарний панкреатит, абсцес печінки, дивертикуліт, перфорація кишківника.

ЛІКУВАННЯвгору

Кожного хворого потрібно оцінити щодо наявності тяжкого сепсису (→розд. 18.9) та розпочати відповідну стратегію дій.

Консервативне лікування

1. Лікувальне голодування.

2. Гідратація хворого →розд. 25.22.

3. Анальгетики та спазмолітики: як при жовчній кольці →розд. 6.2.1.

4. Емпіричне лікування антибіотиком широкого спектру дії: з активністю проти грамнегативних і анаеробних бактерій, напр., ципрофлоксацин з метронідазолом; терапевтичну концентрацію у сироватці крові та жовчі також досягають напр., цефалоспорини ІІ і ІІІ покоління, іміпенем, аміноглікозиди, але лише ципрофлоксацин зберігає терапевтичну концентрацію в жовчі у пацієнтів з обструкцією жовчовивідних шляхів. При тяжкому гострому холангіті (III ступінь) рекомендуються (варіанти): піперацилін з тазобактамом, цефепім або цефтазидим як монотерапія або в комбінації з метронідазолом, іміпенем з циластатином або меропенем. У разі колонізації ванкоміцин-резистентним штамом Enterococcus або неефективності лікування ванкоміцином рекомендується лінезолід. Перед початком емпіричної антибіотикотерапії у випадку помірного та тяжкого холангіту абсолютно необхідно провести посів крові.

Інвазивне лікування

1. ЕРХПГ з ендоскопічною сфінктеротомією та евакуацією конкрементів і/або протезуванням жовчних шляхів, що дозволяє відновити правильний відтік жовчі — є методом вибору. Час проведення ЕРХПГ залежить від ступеня тяжкості гострого холангіту (оцінка →вище): тяжкий — якомога швидше; середньої тяжкості — протягом 24 год; легкий — протягом 72 год.

2. Черезшкірний дренаж під контролем УЗД або КТ — зважте, якщо ЕРХПГ неможливо провести, або не вдалось відновити прохідність жовчних шляхів.