Сепсис та септичний шок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

У 2016 році були опубліковані нові визначення сепсису та септичного шоку. Оскільки існуючі дані про епідеміологію, прогноз та лікування все ще стосуються станів, які встановлювали на основі визначень, що вживались раніше, а також з огляду на той факт, що еквівалентом терміну «важкий сепсис», який використовувався до цих пір, є, відповідно до нової класифікації, термін «сепсис», у цьому виданні підручника ці поняття використовуються паралельно (табл. 18.8-1, табл. 18.8-2, табл. 18.8-3). Нові визначення не включили терміну «інфекція» — вони представлені нижче в традиційному підході.

Інфекція — запальна реакція на мікроорганізми у тканинах, рідинах або порожнинах тіла, які в нормі є стерильними.

Мікробіологічно підтверджена інфекція — ізоляція патогенних мікроорганізмів (або виявлення їх антигенів чи генетичного матеріалу) з тканин або рідин організму, які в нормі є стерильними.

Клінічна підозра на інфікування — наявність клінічних симптомів, які переконливо вказують на інфекцію, напр., лейкоцити в рідинах організму, які в нормі стерильні (окрім крові), перфорація внутрішнього органу, РГ картина запалення легень в поєднанні з гнійною мокротою в дихальних шляхах, інфікована рана.

Синдром поліорганної недостатності (MODS) — серйозні порушення функцій органів внаслідок гострого захворювання, які вказують на те, що зберегти гомеостаз організму без лікування неможливо.

Бактеріємія — живі бактерії в крові. Віремія — знаходження в крові вірусів, що здатні реплікуватись. Фунгемія — живі гриби в крові (кандидемія — живі гриби роду Candida в крові).

Причини

Тип мікроорганізму не визначає перебіг сепсису, а мікроорганізми не обов’язково присутні в крові. У більшості випадків немає попередніх порушень імунітету, хоча вони є чинником ризику сепсису.

Інфекція та запальні процеси, що викликають сепсис можуть первинно стосуватись різних органів, у т. ч. черевної порожнини (напр., перитоніт, холангіт, гострий панкреатит), сечовидільної системи (пієлонефрит), дихальної системи (запалення легень), ЦНС (нейроінфекції), ендокарду, кісток і суглобів, шкіри та підшкірної клітковини (рани внаслідок травм, пролежні, післяопераційні рани), репродуктивної системи (у т. ч. інфікування плідного яйця). Вогнище інфекції часто приховане (напр., зуби і тканини пародонта, носові пазухи, мигдалики, жовчний міхур, статеві шляхи, абсцеси внутрішніх органів).

Ятрогенні фактори ризику: канюлі та внутрішньосудинні катетери, сечовий катетер, дренажі, імплантовані протези та пристрої, механічна вентиляція легень, парентеральне харчування, переливання інфікованих розчинів та препаратів крові, рани та пролежні, порушення імунітету після прийому ЛЗ і радіотерапії та ін. 

Патомеханізм

Сепсис — неправильна реакція організму на інфекцію з участю компонентів мікроорганізму та його ендотоксинів, а також продукованих організмом господаря медіаторів запальної відповіді (цитокінів, хемокінів, ейкозаноїдів та ін. відповідальних за SIRS) і пошкоджуючих клітини речовин (напр., вільні кисневі радикали).

Септичний шок (гіпотензія та гіпоперфузія тканин) є наслідком спричиненої медіаторами запальної реакції: недостатнього наповнення кров’яного русла — відносної (розширення судин і зниження периферичного судинного опору) та абсолютної (збільшення проникності судинної стінки) гіповолемії , рідше зниження скоротливості міокарду (зазвичай, при септичному шоці серцевий викид підвищений, за умови достатнього наповнення судинного русла рідиною). Гіпотензія та гіпоперфузія призводять до порушень транспорту кисню до тканин та до їх гіпоксії. Остаточно зниження постачання кисню та його використання посилює анаеробний метаболізм у клітинах та призводить до лактацидозу. Інші компоненти септичного шоку: гостра дихальна недостатність (ARDS), гостра ниркова недостатність, порушення свідомості внаслідок ішемії ЦНС та дії запальних медіаторів, порушення функції ШКТ — паралітична кишкова непрохідність внаслідок ішемії та пошкодження слизової, що призводить до переміщення бактерій з просвіту кишківника в кров (бактеріальна транслокація), кровотечі (гостра геморагічна гастропатія та стресові виразки →розд. 4.6.1, ішемічний коліт →розд. 4.21.3), гостра печінкова недостатність →розд. 7.13, зменшення резерву надниркових залоз (відносна надниркова недостатність).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Симптоми SIRS і тяжкого сепсису →Визначення і табл. 18.8-4. Інші симптоми залежать від первинно уражених органів. Якщо прогресування інфекції не зупинити на початковій стадії сепсису, то починають з’являтись симптоми порушення функцій інших органів: дихальної системи (гостра дихальна недостатність ARDS; →розд. 3.1.1), системи кровообігу (гіпотензія, шок) і нирок (гостре пошкодження нирок, на початку передниркове →розд. 14.1) та порушення гемостазу (ДВЗ →розд. 15.21; спочатку зазвичай тромбоцитопенія) і метаболічні порушення (лактацидоз). Якщо не розпочати ефективного лікування — шок поглиблюється, розвивається поліорганна недостатність, яка призводить до смерті.

ДІАГНОстика

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: з метою оцінки ступеня дисфункції органів (газометрія артеріальної та венозної крові, концентрація лактату у сироватці [визначте протягом години від початку сепсису], коагулограма, показники функції нирок і печінки) і посилення запальної реакції (розгорнутий загальний аналіз крові, рідше ШОЕ або СРБ чи прокальцитонін [PCT]; негативний результат визначення PCT або схожих біомаркерів може бути допоміжним при прийнятті рішення про завершення емпіричної антибіотикотерапії у хворих, у яких була підозра на сепсис, однак пізніше інфекцію не підтверджено).

2. Мікробіологічні дослідження

1) крові — ≥2 зразків, при цьому ≥1 з окремо пунктованої вени і по одному з кожного судинного катетера, введеного >48 год раніше;

2) інші, в залежності від ймовірної етіології — матеріалу з дихальних шляхів, сечі, інших біологічних рідин (у т. ч. ліквору, плевральної рідини), мазків чи виділень із ран.

3. Візуалізаційні дослідження: РГ (особливо легень), УЗД і КТ (особливо черевної порожнини).

Діагностичні критерії

Класичне визначення SIRS (→табл.18.8-1) не вичерпує можливості діагностики сепсису. Розширені діагностичні критерії →табл. 18.8-4. Тяжкохворих (які, напр., проходять лікування у ВІТ) рутинно оцінюйте на предмет сепсису, щоб якнайшвидше призначити відповідне лікування.

ЛІКУВАННЯ

Паралельно потрібно проводити симптоматичне та етіотропне лікування. Прогноз передусім залежить від швидкого початку інфузійної та антибіотикотерапії. Рання тактика при тяжкому сепсисі (т. зв. пакет завдань) →табл. 18.8-5.

Етіотропне лікування

1. Антимікробне лікування: початкове (емпіричне) якнайшвидше, тобто протягом 1 год (кожна наступна година запізнення збільшує смертність), але перед цим (якщо це не відтермінує лікування >45 хв) здійсніть забір відповідних матеріалів для мікробіологічних досліджень (→Діагностика). При тяжкому сепсисі ≥1 антибіотик широкого спектру в/в; врахуйте активність проти найбільш ймовірних етіологічних факторів (бактерії, гриби, віруси), пенетрацію у вогнище інфекції та локальну чутливість мікроорганізмів до ЛЗ. При септичному шоку рекомендується  спочатку застосування ≥2 антибіотиків з різних активних груп проти найбільш ймовірних бактерій-збудників. Не рекомендується рутинне застосування ≥2 антибіотиків з різних груп, спрямованих на той самий патоген, який підтверджений або підозрюється, при сепсисі або бактеріємії з нейтропенією, або ж при важких інфекціях з бактеріємією або сепсисом без шоку. Це не виключає у таких випадках полівалентної терапії з метою розширення спектру антимікробної дії (напр., використання ≥2 антибіотиків різних активних груп, які скеровані проти ≥2 бактерій, які підтверджені або підозрюються). Проте, зазвичай, застосовується комбінована терапія (у сенсі така, яка спрямована на одного збудника) у випадку підтвердження або підозри інфекції Pseudomonas або Acinetobacter (рекомендується особливо у випадку штамів, стійких до лікарських форм), а також при шоку з бактеріємією S.pneumoniae (у другій ситуації застосовують β-лактамний антибіотик в комбінації з макролідом). Щодня оцінюйте стан пацієнта, оцінюючи можливість переходу на більш вузький спектр дії або монотерапію. При септичному шоку така модифікація рекомендується впродовж кількох днів по мірі покращення клінічного стану та появи ознак згасання інфекції; це стосується поєднаної (спрямованої на той самий патоген) терапії, як емпіричної, так і цілеспрямованої. Якомога швидше використовуйте цілеспрямоване лікування (переважно монотерапія) на підставі результатів тестів чутливості. У дозуванні слід враховувати фармакокінетику та фармакодинаміку препаратів, напр.:

1) застосування високих початкових навантажувальних доз — напр., ванкоміцину;

2) регулювання доз певних лікарських засобів до маси тіла або до результатів тестів на концентрацію в сироватці крові — аміноглікозиди та ванкоміцини;

3) розгляд безперервних або подовжених в/в введень препаратів з дією, залежною від часу, в якому їх концентрація перевищує MIC — головним чином β-лактамних антибіотиків;

4) застосування 1 × добу препаратів з ефектом, залежним від їх максимальної концентрації та вираженою антибактеріальною дією — аміноглікозиди;

5) властивості ліків у пацієнтів з сепсисом та септичним шоком — напр., збільшення об’єму розподілу гідрофільних антибіотиків та клубочкової фільтрації (кліренсу нирок), що наступає зокрема у пацієнтів, які отримують інфузійну терапію, схиляються до більш високих доз.

Час лікування: зазвичай 7–10 днів (довше, якщо відповідь на лікування є повільною, неможливо повністю ліквідувати вогнище інфекції, нейтропенія →розд. 22.2.5 або інші порушення імунітету, деякі мікроорганізми, бактеріємія S. aureus; коротше лікування може бути доцільним у деяких пацієнтів, особливо при швидкому покращенні клінічного стану після усунення вогнища інфекції, розташованого в черевній порожнині або пов'язаного з уросепсисом, та у разі неускладненого [тобто не анатомічного підгрунтя] пієлонефриту). Роль визначення прокальцитоніну в скороченні антибіотикотерапії →вище).

2. Ліквідація вогнища інфекції інфікованих тканин чи органів (напр. жовчний міхур, некротизована ділянка кишки), катетерів (судинний катетер, який може бути джерелом інфекції, слід негайно видалити після отримання нового судинного доступу), імплантованих протезів та пристроїв; дренування абсцесів, емпієм та інших інфікованих вогнищ. Бажаним є найменш інвазивне але ефективне втручання (напр., тільки якщо це можливо, черезшкірне, а не відкрите дренування абсцесів). У випадку інфікованого некрозу підшлункової залози пропонується відтермінування хірургічного втручання.

Симптоматичне лікування

Необхідне при тяжкому сепсисі та септичному шоці.

1. Базові протишокові заходи: швидкий початок, особливо інфузія рідини в/в →нижче, а також часта оцінка ефективності є такими ж важливими, як і дії за детальними алгоритмами та отримання заздалегідь визначених кінцевих параметрів. Найголовнішим, крім поліпшення загального клінічного стану (і простих параметрів, таких як частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, насичення киснем артеріального гемоглобіну, частота дихання, температура тіла, діурез), вважається зниження (повернення до норми) підвищеного рівня лактату в пацієнтів з гіпоперфузією та досягнення середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст. при септичному шоку (при застосуванні вазоконстрикторних препаратів →нижче). Раніше рекомендувалось досягнути протягом 6 годин після початку лікування «правильного» центрального венозного тиску (ЦВТ  ≥8–12 мм рт. ст. [12–15 мм рт. ст. у пацієнтів, яким проводиться механічна вентиляція]), середній артеріальний тиск ≥65 мм рт. ст., самостійний діурез ≥0,5 мл/кг/год і насичення киснем гемоглобіну із центральних вен (верхня порожниста вена) ≥70 % або змішаної венозної крові ≥65 %. Поточні рекомендації SSC не перераховують усіх цих параметрів безпосередньо, хоча їх вимірювання може бути використане для оцінки клінічної ситуації. Однак рекомендується проводити подальшу оцінку гемодинаміки (напр. ехокардіографічну оцінку серцевої функції), якщо є сумніви щодо типу шоку (напр., поряд із септичним шоком може розвинутись кардіогенний шок), а також рекомендується застосування динамічних (а не статичних) гемодинамічних параметрів для прогнозування відповіді на трансфузію розчинів →розд. 2.2. Якщо після досягнення бажаного середнього артеріального тиску (після переливання розчинів та введення вазоконстрікторних препаратів) протягом перших кількох годин не досягається зниження рівня лактату (або бажаного насичення киснем венозної крові), слід розглянути — залежно від обставин (частота серцевих скорочень, функція лівого шлуночка, попередня відповідь на введення розчинів, рівень гемоглобіну) — ≥1 із наступних дій: подальше переливання розчинів, трансфузія еритроцитарної маси з метою отримання рівня гематокриту ≥30 %, застосування добутаміну (максимальна доза 20 мкг/кг/хв).

2. Лікування порушень системи кровообігу

1) правильне наповнення судинного русла рідиною — у хворих із тканинною гіпоперфузією та підозрою на гіповолемію почніть від трансфузії кристалоїдів у кількості ≥30 мл/кг протягом перших 3 год, із одночасним моніторингом, звертаючи увагу на появу симптомів гіперволемії. Деякі пацієнти можуть вимагати швидкого (або пізнішого) переливання більшої кількості розчинів. Великі об’єми розчинів (напр. >30 мл/кг) слід вводити порційно (напр., 200–500 мл), після переливання кожної з них слід оцінювати відповідь на лікування (див. також →розд. 2.2). Рекомендації SSC (2016) однаково трактують збалансовані кристалоїди та 0,9 % NaCl (зазвичай перевага надається збалансованим розчинам, особливо у випадку необхідності в/в переливання великих об’ємів →розд. 24.22) та переважають кристалоїди над розчинами желатину. Проте останні не настільки сильно не рекомендуються, як розчини гідроксиетиленового крохмалю (ГЕС). Пропонується також переливання розчинів альбуміну (зазвичай в концентрації 4 % або 5 %) в доповнення до введення кристалоїдів під час вступної трансфузії та подальшої інфузійної терапії у пацієнтів, які потребують переливання великих об'ємів кристалоїдів.  

2) вазопресорні ЛЗ — норадреналін (препарат вибору), у разі неефективності додати вазопресин або адреналін (Дози →розд. 2.2); також можна використовувати вазопресин для зменшення дози норадреналіну. Покази: гіпотензія, що зберігається незважаючи на переливання достатніх об’ємів розчинів. Проводьте інфузію (найшвидше, як тільки це можливо) через центральний венозний катетер і розпочніть інвазивний моніторинг артеріального тиску (введіть катетер в артерію). Призначення допаміну запропоновано обмежити до застосування у нечисленних пацієнтів, особливо з брадикардією та зниженим серцевим викидом і малим ризиком виникнення аритмій.

3) лікування спрямоване на посилення скоротливості міокарду — добутамін: розгляньте у пацієнтів із стійкою гіпоперфузією окрім переливання відповідної кількості розчинів та використання судиннозвужуючих препаратів. При визначенні дозування (→розд. 2.2) потрібно враховувати те, що метою є ліквідація гіпоперфузії. Необхідно припинити застосування у разі поглиблення гіпотонії та / або появи аритмій.

3. Лікування дихальної недостатності →розд. 3.1.1. Зазвичай, необхідна механічна вентиляція легень. Лікування пневмонії →розд. 3.11.1.

4. Лікування ниркової недостатності: основне значення має стабілізація функції серцево-судинної системи (нормалізація артеріального тиску); за потреби — нирковозамісна терапія (не встановлено, чи ранній початок такої терапії є ефективнішим, але не рекомендується, щоб олігурія або підвищена креатинінемія були єдиними показами для замісної терапії нирок).

5. Лікування ацидозу: спрямоване на ліквідацію причини. Враховуючи патофізіологічні аспекти можна вводити NaHCO3 в/в при pH крові <7,15, але клінічні наслідки не встановлені. 

6. Кортикотерапія: якщо гіпотензія зберігається незважаючи на адекватне наводнення та застосування вазопресорних ЛЗ в середніх або високих дозах, можна розглянути потребу введення гідрокортизону в/в <400 мг/добу впродовж ≥3 днів (зазвичай 200 мг/д принаймні до ліквідації шоку).

7. Контроль глікемії: у разі розвитку спричиненої тяжким сепсисом гіперглікемії (>10 ммол/л [180 мг/дл] у 2 послідовних вимірюваннях) призначтев/в інфузію інсуліну; цільовим значенням є радше глікемія <10 ммоль/л (180 мг/дл), ніж <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). На ранніх етапах лікування інсуліном перевіряйте глікемію кожні 1–2 год, а після її стабілізації — кожні 4–6 год. Уникайте гіпоглікемії. Результати досліджень, отримані з капілярної крові, можуть бути помилковими. У пацієнтів із наявним артеріальним катетером рекомендується проводити забір крові через цей катетер (а не капілярну кров) для виконання глікемічних експрес-тестів.

8. Доповнююча терапія

1) переливання препаратів крові

a) еритроцитарна маса, при Hb <7 г/дл, щоб отримати концентрацію 7,0–9,0 г/дл; винятки: переливання еритроцитарної маси при Hb >7 г/дл, якщо наявна гіпоперфузія тканин, активна кровотеча або клінічно-значима коронарна хвороба;  

б) тромбоцитарна маса — незалежно від інших факторів, при кількості тромбоцитів <10000/мкл; трансфузія може бути ефективною також при кількості тромбоцитів 10000–20000/мкл і є стан підвищеного ризику кровотечі (також при сепсисі та септичному шоку); для виконання інвазивних втручань необхідний рівень тромбоцитів ≥50 000/мкл; 

в) свіжозаморожена плазма та кріопреципітат — переважно при наявності активної кровотечі, або якщо заплановано інвазивні втручання;  

2) харчування — в міру можливості ентеральне, у кількості, яку пацієнт переносить (немає обов’язку покривати повну потребу в калоріях);  

3) профілактика стресових виразок шлунку — інгібітори протонної помпи або Н2-блокатори у хворих із факторами ризику кровотечі (у важкохворих пацієнтів найсильнішими з них є коагулопатія та механічна вентиляція легенів, що триває >48 год);    

4) профілактика ВТЕХ →розд. 2.33.3. Фармакологічну профілактику слід застосовувати у випадках, коли вона не є протипоказаною з огляду на кровотечу або високий ризик її виникнення; рекомендується застосування швидше НМГ, ніж нефракціонованого гепарину і початок механічної профілактики, якщо це можливо (не лише у випадках, коли фармакологічна профілактика протипоказана).

5) тактика під час механічної вентиляції  легень — призначайте седативні ЛЗ у якомога найнижчих дозах, які забезпечують бажаний (якомога найнижчий переносимий) ступінь седації, уникайте міорелаксантів за винятком ARDS (при ARDS з PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст. рекомендують вводити їх до 48 год), рекомендуйте припідняте положення головної частини ліжка на 30–45° та дезінфекцію ротової порожнини хлоргексидином з метою профілактики вентилятор-асоційованої пневмонії;

6) лікування ДВЗ-синдрому →розд. 15.21 — базове значення має етіотропне лікування сепсису.