Сепсис та септичний шок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

У 2016 році були опубліковані нові визначення сепсису та септичного шоку. Оскільки багато даних щодо епідеміології, прогнозу та лікування все ще здебільшого стосуються станів, які діагностують на основі визначень, які використовувались раніше, а також з огляду на той факт, що еквівалентом терміну «тяжкий сепсис», який досі використовувався, є, відповідно до нової термінології, термін «сепсис», у цьому виданні підручника ці поняття використовуються паралельно (→табл. 18.9-1, табл. 18.9-2, табл. 18.9-3). Нові визначення не включили терміну «інфекція» — вони представлені нижче в традиційному розумінні.

Інфекція — запальна реакція на мікроорганізми у тканинах, рідинах або порожнинах тіла, які в нормі є стерильними.

Мікробіологічно підтверджена інфекція — ізоляція патогенних мікроорганізмів (або виявлення їх антигенів чи генетичного матеріалу) з тканин або рідин організму, які в нормі є стерильними.

Клінічна підозра на інфікування — наявність клінічних симптомів, які переконливо вказують на інфекцію, напр., лейкоцити в рідинах організму, які в нормі стерильні (окрім крові), перфорація внутрішнього органу, РГ картина запалення легень в поєднанні з гнійною мокротою в дихальних шляхах, інфікована рана.

Синдром поліорганної недостатності (MODS) — серйозні порушення функцій органів внаслідок гострого захворювання, які вказують на те, що зберегти гомеостаз організму без лікування неможливо.

Бактеріємія — живі бактерії в крові. Віремія — наявність в крові вірусів, що здатні реплікуватись. Фунгемія — живі гриби в крові (кандидемія — живі гриби роду Candida в крові).

Причини

Тип мікроорганізму не визначає перебіг сепсису, а мікроорганізми не обов’язково присутні в крові. У більшості випадків немає передуючих порушень імунітету, хоча вони є чинником ризику сепсису.

Інфекція та запальні процеси, що викликають сепсис, можуть первинно стосуватись різних органів, у т. ч. черевної порожнини (напр., перитоніт, холангіт, гострий панкреатит), сечовидільної системи (пієлонефрит), дихальної системи (запалення легень), ЦНС (нейроінфекції), ендокарду, кісток і суглобів, шкіри та підшкірної клітковини (рани внаслідок травм, пролежні, післяопераційні рани), репродуктивної системи (у т. ч. інфікування пустого плідного яйця у вагітних). Вогнище інфекції часто приховане (напр., зуби і тканини пародонта, носові пазухи, мигдалики, жовчний міхур, репродуктивна система, абсцеси внутрішніх органів). 

Ятрогенні фактори ризику: канюлі та внутрішньосудинні катетери, сечовий катетер, дренажі, імплантовані протези та пристрої, штучна вентиляція легень, парентеральне харчування, переливання інфікованих розчинів та препаратів крові, рани та пролежні, порушення імунітету після прийому ЛЗ і радіотерапії та ін. 

Фактори ризику менінгококового сепсису: вік (найбільша захворюваність у дітей віком до 5 років та осіб у віці 15–24 років), імунодефіцит (дефіцит компонентів комплементу та пропердину), аспленія (функціональна та анатомічна), перебування в замкнутому середовищі, контакт з хворою людиною (захворювання в безпосередній близькості підвищує ризик зараження в кілька сотень разів), спосіб життя (перебування в людних місцях, наприклад, на дискотеках), виїзд в ендемічні райони (Субсахарська Африка, Близький Схід). Аспленія також є фактором ризику сепсису, викликаного іншими інкапсульованими бактеріями (особливо пневмококами). 

Патомеханізм

Сепсис — неправильна реакція організму на інфекцію з участю компонентів мікроорганізму та його ендотоксинів, а також продукованих організмом господаря медіаторів запальної відповіді (цитокінів, хемокінів, ейкозаноїдів та ін., відповідальних за SIRS) і пошкоджуючих клітини речовин (напр., вільні кисневі радикали).

Септичний шок (гіпотензія та гіпоперфузія тканин) є наслідком спричиненої медіаторами запальної реакції: недостатнього наповнення кров’яного русла — відносної (розширення судин і зниження периферичного судинного опору) та абсолютної (збільшення проникності судинної стінки) гіповолемії, рідше зниження скоротливості міокарда (зазвичай, при септичному шоці серцевий викид підвищений за умови достатнього наповнення судинного русла рідиною). Гіпотензія та гіпоперфузія призводять до порушень транспорту кисню до тканин та до їх гіпоксії. Остаточно зниження постачання кисню та його використання посилює анаеробний метаболізм у клітинах та призводить до лактацидозу. Інші компоненти септичного шоку: гостра дихальна недостатність (ГРДС), гостра ниркова недостатність, порушення свідомості внаслідок ішемії ЦНС та дії запальних медіаторів, порушення функції ШКТ — паралітична кишкова непрохідність внаслідок ішемії та пошкодження слизової оболонки, що призводить до переміщення бактерій з просвіту ШКТ в кров (бактеріальна транслокація), кровотечі (гостра геморагічна гастропатія та стресові виразки →розд. 4.6.1, ішемічний коліт →розд. 4.20.3), гостра печінкова недостатність →розд. 7.13, зменшення резерву надниркових залоз (відносна надниркова недостатність).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Симптоми сепсису →Визначення і табл. 18.9-4. Інші симптоми залежать від первинно уражених органів. Геморагічний висип на дистальних відділах кінцівок →рис. 18.9-1, тулуба і петехії на кон’юнктивах та слизовій оболонці порожнини рота можуть свідчити про менінгококовий або, рідше, пневмококовий сепсис. Некроз пальців може розвинутися внаслідок утворення тромбів і емболії артерій →рис. 18.9-2. Якщо прогресування інфекції не зупинити на початковій стадії сепсису, то починають з’являтись симптоми порушення функцій інших органів: дихальної системи (гостра дихальна недостатність ГРДС; →розд. 3.1.1), системи кровообігу (гіпотензія, шок) і нирок (гостре пошкодження нирок, на початку передниркове →розд. 14.1) та порушення гемостазу (зазвичай спочатку тромбоцитопенія; ДВЗ →розд. 15.27; зазвичай спочатку тромбоцитопенія; частота фульмінантної пурпури [purpura fulminans] у пацієнтів з менінгококовим сепсисом становить ≈25 %) і метаболічні розлади (лактоацидоз). Якщо не розпочати ефективного лікування — шок поглиблюється, розвивається поліорганна недостатність, яка призводить до смерті.  

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: з метою оцінки ступеня дисфункції органів (газометрія артеріальної та венозної крові, концентрація лактату у сироватці [оптимально визначте протягом години від початку розвитку і або виникнення підозри на сепсис], коагулограма, показники функції нирок і печінки) і вираженості запальної реакції (розгорнутий загальний аналіз крові, СРБ або прокальцитонін [PCT], ІЛ-6, на сьогодні значно рідше ШОЕ. Пропонується, щоб рішення про початок антибіотикотерапії не обумовлювалося результатами PCT-тестів на додаток до клінічної оцінки, а ґрунтувалося на клінічній оцінці. З іншого боку, зниження концентрації PCT може спонукати до скорочення тривалості антибіотикотерапії у пацієнтів з діагностованою інфекцією, а негативний результат визначення PCT може бути допоміжним при прийнятті рішення про завершення емпіричної антибіотикотерапії у хворих, у яких була підозра на сепсис, однак пізніше інфекцію не підтверджено). 

2. Мікробіологічні дослідження:

1) крові — ≥2-х зразків, при цьому ≥1 з окремо пунктованої вени і по одному з кожного судинного катетера, введеного >48 год раніше; посів усіх зразків крові слід виконати в аеробних і анаеробних умовах;

2) інші, в залежності від ймовірної етіології — матеріалу з дихальних шляхів, сечі, інших біологічних рідин (у т. ч. ліквору, плеврального випоту), мазків чи виділень із ран.

3. Візуалізаційні дослідження: РГ (особливо легень), УЗД і КТ (особливо черевної порожнини).

Діагностичні критерії

→Визначення та етіопатогенез, табл. 18.9-1. Розширені критерії діагностики →табл. 18.9-4. Тяжкохворих (які, напр., проходять лікування у ВІТ) рутинно оцінюйте щодо сепсису, щоб якнайшвидше призначити відповідне лікування. 

ЛІКУВАННЯвгору

Паралельно потрібно проводити симптоматичне та етіотропне лікування. Прогноз передусім залежить від швидкого початку інфузійної терапії та антибіотикотерапії. Рання тактика (т. зв. пакет завдань) →табл. 18.9-5. Пацієнт, який потребує інтенсивної терапії, повинен бути госпіталізований у ВІТ якнайшвидше (за SCC протягом 6 год), бажано протягом 1–2 год, з негайним початком інтенсивного лікування ще на етапі до ВІТ. 

Етіотропне лікування

1. Антимікробне лікування: початкове (емпіричне) якнайшвидше, тобто протягом 1 год, у пацієнтів із септичним шоком або з високою ймовірністю сепсису (кожна наступна година зволікання збільшує летальність), але перед цим (якщо це тільки можливо і не відтермінує лікування більше, ніж на 45 хв) здійсніть забір відповідних матеріалів для мікробіологічних досліджень (→Діагностика). Решті пацієнтів (без шоку) з підозрою на сепсис пропонуються подальші діагностичні процедури та застосування антибіотикотерапії протягом 3 годин, якщо діагностовано інфекцію або зберігається серйозна підозра на її наявність. Застосуйте ≥1 антибіотик широкого спектру в/в; врахуйте активність ЛЗ проти найбільш ймовірних збудників (бактерії, гриби, віруси), пенетрацію у вогнище інфекції та локальну чутливість мікроорганізмів до ЛЗ. У пацієнтів з високою ймовірністю інфікування MRSA слід застосовувати ЛЗ, активний проти цього мікроорганізму →розд. 18.2.18 та табл. 18.2-4. 

Якщо існує високий ризик інфікування мультирезистентними мікроорганізмами, використовуйте 2 антибіотики, спрямовані проти грамнегативних бактерій, в рамках емпіричного лікування (при таргетному лікуванні пропонують застосовувати 1 антибіотик). У пацієнтів з високим ризиком грибкової інфекції емпірично використовуйте протигрибковий ЛЗ. Щодня оцінюйте стан пацієнта щодо можливості переходу на лікування більш вузького спектру дії або монотерапію. При септичному шоку така модифікація рекомендується впродовж кількох днів в міру поліпшення клінічного статусу та появи ознак згасання інфекції; це стосується комбінованої (спрямованої на той самий патоген) терапії, як емпіричної, так і таргетної. Якомога швидше використовуйте таргетне лікування (переважно монотерапію) на підставі результатів тестів чутливості. У дозуванні слід враховувати фармакокінетику та фармакодинаміку ЛЗ, напр.: 

1) застосування високих початкових навантажувальних доз — напр., ванкоміцину;

2) корекція доз окремих лікарських засобів щодо маси тіла або щодо результатів їх сироваткових рівнів — аміноглікозиди тa ванкоміцини;

3) застосування безперервних або пролонгованих в/в інфузій ЛЗ з дією, залежною від часу, при якому їх концентрація перевищує MIК — головним чином β-лактамні антибіотики (після перевірки часу стабільності ЛЗ в розчині);

4) застосування 1 × на день ЛЗ з ефектом, залежним від їх максимальної концентрації, та вираженим постантибіотичним ефектом — аміноглікозиди;

5) властивості ЛЗ у пацієнтів з сепсисом та септичним шоком — напр., збільшення об’єму розподілу гідрофільних антибіотиків та клубочкової фільтрації (кліренсу нирок), що виникає зокрема у пацієнтів, які отримують інфузійну ресусцитацію, схиляють до застосування більш високих доз.

Тривалість лікування: зазвичай 7–10 днів (довше, якщо відповідь на лікування є повільною, неможливо повністю ліквідувати вогнище інфекції, наявна нейтропенія →розд. 22.2.5 або інші порушення імунітету, деякі мікроорганізми, бактеріємія S. aureus. Пацієнтам із добре контрольованим вогнищем інфекції пропонується радше коротше (6–8 днів), а не довше (10–14 днів) лікування антибіотиками, а рівень PCT слід брати до уваги на додаток до клінічної оцінки при прийнятті рішення про припинення антибіотикотерапії →вище. 

2. Ліквідація вогнища інфекції — інфікованих тканин чи органів (напр., жовчний міхур, некротизована ділянка кишки), катетерів (судинний катетер, який може бути джерелом інфекції, слід негайно видалити після отримання нового судинного доступу), імплантованих протезів та пристроїв; дренування абсцесів, емпієм та інших інфікованих вогнищ. Бажано найменш інвазивне, але ефективне лікування (напр., черезшкірне, а не хірургічне дренування абсцесів, коли це можливо). У випадку інфікованого некрозу підшлункової залози пропонується відтермінування хірургічного втручання. 

Симптоматичне лікування

Необхідне при сепсисі (відповідно до попередньої номенклатури — тяжкому сепсисі) та септичному шоці.

1. Стартовий протишоковий менеджмент: швидкий початок, особливо інфузія розчинів в/в →нижче, а також часта оцінка ефективності є такими ж важливими, як і дії за детальними алгоритмами та досягнення заздалегідь визначених кінцевих параметрів. Найголовнішим, крім поліпшення загального клінічного статусу (і простих параметрів, таких як частота серцевого ритму, артеріальний тиск, насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові, частота дихання, температура тіла, діурез), вважається зниження (нормалізація) підвищеного рівня лактату в пацієнтів з гіпоперфузією та досягнення середнього артеріального тиску 65 мм рт. ст. при септичному шоку (при застосуванні вазоконстрикторних препаратів →нижче; в осіб із артеріальною гіпертензією вищий артеріальний тиск може бути пов’язаний із меншим ризиком гострого ураження нирок). Допоміжним параметром може бути також нормалізація часу капілярного наповнення. Інтерпретуйте результати визначення лактату в контексті клінічного статусу, також беручи до уваги інші причини, крім гіпоперфузії, їх підвищеного рівня. Однак рекомендується проводити подальшу оцінку гемодинаміки (напр. ехокардіографічну оцінку серцевої функції), якщо є сумніви щодо типу шоку (напр., септичний шок може співіснувати з кардіогенним шоком), а також надається перевага застосуванню динамічних (а не статичних) гемодинамічних параметрів для прогнозування відповіді на трансфузію розчинів →розд. 2.2. Деякі з цих досліджень вимагають спеціального обладнання, але вони також включають динамічні зміни центрального венозного тиску та час капілярного наповнення. 

Якщо після досягнення бажаного середнього артеріального тиску (після переливання розчинів та введення вазоконстрикторних препаратів) протягом перших кількох годин не досягається зниження рівня лактату (або цільового насичення киснем венозної крові), слід розглянути — залежно від обставин (частота серцевих скорочень, функція лівого шлуночка, попередня відповідь на введення розчинів, рівень гемоглобіну) — ≥1 із наступних дій: подальше переливання розчинів, трансфузія еритроцитарної маси (ЕМ) з метою отримання рівня гематокриту ≥30 %, застосування добутаміну (макс. доза 20 мкг/кг/хв). 

2. Лікування порушень системи кровообігу:

1) правильне наповнення судинного русла рідиною — у хворих із тканинною гіпоперфузією та підозрою на гіповолемію почніть від трансфузії кристалоїдів у пропонованій кількості ≥30 мл/кг протягом перших 3 год, із одночасним моніторингом щодо появи симптомів гіперволемії (це орієнтовний об'єм і може бути змінений залежно від реакції пацієнта на лікування). Деякі пацієнти можуть вимагати швидкого (або пізнішого) переливання більшої кількості розчинів. Більші об’єми розчинів (напр. >30 мл/кг) слід вводити порційно (напр., по 200–500 мл), після переливання кожної з порцій слід оцінювати відповідь на лікування (див. також →розд. 2.2). Перевага надається збалансованим розчинам, особливо у випадку необхідності в/в переливання великих об’ємів (→розд. 24.22). Настійно не рекомендується використовувати розчини гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК); також не рекомендується використовувати розчини желатину і декстранів. Переливання розчинів альбуміну не є рутинною тактикою під час початкової інтенсивної рідинної терапії, але пропонується використовувати їх на додаток до переливання кристалоїдів в ході початкового лікування та подальшої інфузійної терапії у пацієнтів, які потребують переливання великого об’єму кристалоїдів. Пацієнтам із COVID-19 та у пацієнтів із ГРДС пропонується обмежувальна стратегія інфузійної терапії, тобто переливання менших об’ємів рідини (тобто, на практиці — раннє застосування вазоконстрикторів →нижче). 

2) вазопресорні ЛЗ — норадреналін (ЛЗ першого ряду; якщо недоступний, можливе застосування адреналіну або вазопресину; Дози →розд. 2.2); у разі неефективності додайте вазопресин (або адреналін, якщо недоступний); пропонують не використовувати терліпресин. Також можете використовувати вазопресин, щоб зменшити (або уникнути подальшого підвищення) дози норадреналіну; додавання вазопресину до помірної дози норадреналіну може бути більш корисним, ніж збільшення дози норадреналіну (напр., починайте введення вазопресину, якщо доза норадреналіну становить 0,25–0,5 мкг/кг маси тіла/хв). Додайте адреналін, якщо комбіноване лікування норадреналіном і вазопресином неефективне. Показання: артеріальна гіпотензія, що зберігається попри переливання достатніх об’ємів розчинів. Якщо можливо, проводьте інфузію вазоконстрикторів через центральний венозний катетер і розпочніть інвазивний моніторинг артеріального тиску (введіть катетер в артерію). Однак не відкладайте введення судинозвужувального засобу до моменту постановки катетера в порожнисту вену, а введіть ЛЗ у периферичну вену ліктьової ямки або проксимальніше. Призначення допаміну не рекомендується (виняток можуть становити пацієнти з брадикардією та зниженим серцевим викидом і малим ризиком виникнення аритмій). 

3) лікування спрямоване на посилення скоротливості міокарда — у пацієнтів із дисфункцією міокарда та стійкою гіпоперфузією, незважаючи на переливання відповідної кількості розчинів та нормальний рівень артеріального тиску, розгляньте додавання добутаміну до норадреналіну або заміну норадреналіну на адреналін (радше не використовуйте левосимендан). Дозування (→розд. 2.2) повинно бути спрямоване на ліквідацію гіпоперфузії. Необхідно припинити застосування добутаміну у разі поглиблення гіпотензії та / або появи аритмій. 

3. Лікування дихальної недостатності →розд. 3.1.1. Клінічні настанови SSC (2021) пропонують використовувати радше високопоточну назальну кисневу терапію, ніж неінвазивну штучну вентиляцію легенів. Часто необхідна інвазивна штучна вентиляція легень. Лікування пневмонії →розд. 3.13.1.

4. Лікування ниркової недостатності: основне значення має стабілізація функції серцево-судинної системи (нормалізація артеріального тиску); за потреби — нирковозамісна терапія (не встановлено, чи більш ранній початок такої терапії є ефективнішим, проте радше не рекомендується, щоб єдиними показаннями для замісної ниркової терапії були олігурія або підвищена креатинінемія).

5. Лікування ацидозу: спрямоване на ліквідацію причини. Пропонується не використовувати рутинно NaHCO3 у всіх пацієнтів із септичним шоком та лактоацидозом, щоб покращити гемодинамічні параметри та зменшити потребу у вазопресорах. Клінічні настанови SSC (2021) пропонують натомість введення NaHCO3 пацієнтам із сепсисом, що супроводжується ацидозом з рН артеріальної крові ≤7,2 та гострим ураженням нирок (ступінь 2 або 3 →табл. 14.1-1.

6. Кортикотерапія: якщо гіпотензія зберігається попри адекватне наводнення та застосування вазопресорних ЛЗ → гідрокортизон в/в 50 мг кожні 6 год або у безперервній інфузії 200 мг/добу (зазвичай до моменту купірування шоку), розпочніть через ≥4 год від застосування вазопресорного ЛЗ, коли доза норадреналіну або адреналіну становить ≥0,25 (за даними деяких експертів >0,1) мкг/кг маси тіла/хв. 

7. Контроль глікемії: у разі розвитку спричиненої сепсисом гіперглікемії (>10 ммол/л [180 мг/дл] у 2-х вимірюваннях поспіль) призначте інфузію інсуліну (переважно в/в інфузію); цільовим значенням є радше глікемія 8–10 ммоль/л (144–180 мг/дл). На ранніх етапах лікування інсуліном перевіряйте глікемію кожні 1–2 год, а після її стабілізації — кожні 4–6 год. Уникайте гіпоглікемії. Результати досліджень, отримані з капілярної крові, можуть бути помилковими. У пацієнтів із наявним артеріальним катетером рекомендується радше проводити забір крові через цей катетер (а не капілярної крові) для визначення глікемії біля ліжка хворого. 

8. Доповнююча терапія:

1) переливання препаратів крові:

a) ЕМ при Hb <7 г/дл (зазвичай, щоб отримати концентрацію 7,0–9,0 г/дл); винятки: переливання ЕМ при Hb >7 г/дл, якщо наявна гіпоперфузія тканин, активна кровотеча або значима коронарна хвороба;

б) тромбоцитарна маса — незалежно від інших факторів, при кількості тромбоцитів <10000/мкл; трансфузія може бути корисною також при кількості тромбоцитів 10000–20000/мкл і підвищеному ризику кровотечі (зокрема при сепсисі або септичному шоку); для виконання інвазивних втручань необхідний рівень тромбоцитів ≥50 000/мкл;

в) свіжозаморожена плазма та кріопреципітат — переважно за наявності активної кровотечі, або якщо заплановано інвазивні втручання у пацієнтів з порушеннями згортання крові;

2) харчування — в міру можливості ентеральне, у кількості, яку пацієнт переносить (немає обов’язку покривати повну потребу в калоріях на ранній стадії лікування);

3) профілактика стресових виразок шлункa — інгібітор протонної помпи або Н2-блокатор у хворих із факторами ризику кровотечі (у важкохворих пацієнтів найпотужнішими з них є коагулопатія та штучна вентиляція легенів, що триває >48 год);

4) профілактика ВТЕ →розд. 2.33.3. Фармакологічну профілактику слід застосовувати у випадках, коли вона не є протипоказаною з огляду на кровотечу або високий ризик її виникнення; рекомендують застосовувати швидше НМГ, ніж нефракціонований гепарин, і почати механічну профілактику, якщо фармакологічна профілактика протипоказана. 

5) тактика під час штучної вентиляції легень —зокрема призначайте седативні ЛЗ у якомога нижчих дозах, які забезпечують бажаний (якомога більш поверхневий, переносимий) ступінь седації, уникайте міорелаксантів за винятком ГРДС (при ГРДС з PaO2/FiO2 <150 мм рт. ст. пропонують розглянути їх в/в введення до 48 год, краще шляхом струминних введень, а не безперервної інфузії), рекомендуйте припідняте положення головної частини ліжка на 30–45° з метою профілактики вентилятор-асоційованої пневмонії;

6) лікування ДВЗ-синдрому →розд. 15.27 — базове значення має етіотропне лікування сепсису.

9. Інші втручання:

У деяких випадках тяжкого септичного шоку використовуються інші, ніж замісна ниркова терапія, методи екстракорпорального очищення крові — гемадсорбція (гемоперфузія з використанням колонок, що адсорбують цитокіни та ендотоксини, напр. ЛПС) і плазмаферез (клінічні настанови SSC пропонують не використовувати гемоперфузію з застосуванням поліміксину B і не дають рекомендацій щодо інших методів; на думку деяких експертів, недостатньо даних для їх використання поза клінічними дослідженнями). Селен, а також додавання вітаміну С і тіаміну до гідрокортизону виявилися неефективними. Клінічні настанови SSC пропонують не вводити в/в вітамін С у пацієнтів із сепсисом і септичним шоком, а також не використовувати імуноглобуліни (остання рекомендація радше не стосується пацієнтів із документально підтвердженим дефіцитом імуноглобулінів).