Гострий вірусний гепатит В

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: вірус гепатиту В (HBV), що належить до родини Hepadnaviridae. На поверхні HBV знаходиться, у т. ч. глікопротеїн «s» (HBsAg), а в ядрі, що містить ДНК HBV — антиген HBcAg. Інфікований гепатоцит виробляє неінфекційні частинки HBsAg та цілісні, інфікуючі віріони. У крові, рідинах організму та виділеннях міститься також HBeAg, що походить зі спільної з HBcAg білкової молекули (деякі мутанти не утворюють HBeAg). У сироватці крові відсутній HBcAg, який знаходиться тільки у гепатоцитах. HBeAg та ДНК HBV є маркерами інтенсивної реплікації вірусу та високої контагіозності хворого.

Симптоми пошкодження гепатоцитів є наслідком сильної імунологічної відповіді (цитотоксичної та активності цитокінів). Розвиток хронічного гепатиту пов'язаний, натомість, із занадто слабкою імунологічною відповіддю на антигени вірусу. Причиною деяких позапечінкових симптомів та ускладнень вірусного гепатиту В (напр., вузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, а у продромальному періоді хвороби — симптоми, що нагадують сироваткову хворобу) є утворення імунологічних комплексів (особливо HBsAg-aнти-HBs).

2. Резервуар та шляхи трансмісії: хворі люди або носії (єдиний резервуар HBV). Шляхи інфікування: парентеральний (при контакті з інфікованою кров'ю та забрудненими нею інструментами), статевий, перинатальний.

3. Епідеміологія: поширений в усьому світі, ендемічний (високий ризик) у країнах Східної Європи та Південно-Східної Азії, Китаї, Росії, колишніх азіатських республіках Радянського Союзу, Африці, Центральній та Південній Америці та на островах Тихого Океану. Фактори ризику (присутні у ≈70 % хворих): близький контакт із хворими на вірусний гепатит В (спільне помешкання, сексуальний партнер), інвазивні діагностичні або лікувальні процедури, лікування препаратами крові, гемодіаліз, велика кількість статевих партнерів, залежність від ін’єкційних наркотиків, гомосексуалізм у чоловіків, професійний контакт із кров'ю та рідинами організму (медичні працівники), персонал інтернатних установ для осіб з порушенням інтелектуального розвитку, ув'язнені. Ризик інфікування немовлят від HBeAg-позитивної матері становить ≈90 %, а HBeAg-негативної, HBsAg-позитивної ≈10 %.

4. Інкубаційний період та період заразності: інкубаційний період триває 30–180 днів (у середньому, 70–80). Висока заразливість у фазі наявності у крові HBeAg, що завжди пов'язане з наявністю ДНК HBV.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Клінічна картина гострої форми подібна, як при вірусному гепатиті А, з тенденцією до повільнішого наростання симптомів, але перебіг, в цілому, тяжчий. У продромальному періоді хвороби у 5–15 % пацієнтів клінічна картина нагадує сироваткову хворобу, включаючи стійкий біль у м'язах та суглобах (минає після появи жовтяниці). Перебіг інфекції часто є безсимптомним.

Гіпербілірубінемія, в середньому ≈4 тиж., підвищення активності АЛТ навіть впродовж 8–16 тиж. При холестатичній формі симптоми — до 24 тиж. У деяких пацієнтів, особливо в осіб похилого віку, впродовж перших 3 міс. може спостерігатись кілька епізодів підгострого гепатиту.

ДІАГНОСТИКА

Підозра на вірусний гепатит після появи жовтяниці і/або підвищення активності амінотрансфераз у плазмі.

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору:

1) молекулярні дослідження — визначення ДНК HBV — перший маркер інфікування HBV, в середньому з'являється в крові через 30днів після інфікування;

2) серологічні дослідження — в залежності від часу, що пройшов від моменту інфікування, і фази хвороби в сироватці крові можна виявити антигени HBV (HBsAg, HBeAg; HBcAg не з'являється в крові, але його можна виміряти опосередковано у вигляді HBcrAg, тобто HBcAg, HBeAg і комплексу p22cr) та специфічні антитіла (aнти-HBc IgM i IgG, анти-HBe, анти-HBs) у різних конфігураціях →рис. 7.1-1, табл. 7.1-1. HBsAg наявний у крові до 3 міс., а HBeAg (маркер реплікації) до ≈10 тиж.; одночасно з їхнім зникненням з'являються антитіла анти-HBc i анти-HBe IgG. Анти-HBs виявляються в період реконвалесценції. З часом зникають — спочатку анти-HBe, пізніше анти-HBs. IgG анти-HBc залишаються до кінця життя і є найбільш чутливим серологічним маркером, що вказує на можливість реактивації HBV (навіть за відсутності HBsAg) у хворих з імуносупресією. Невелика кількість ДНК HBV (т. зв. міні-реплікація) у крові, а також cccДНК та інтегрована ДНК HBV у клітинах печінки можуть спостерігатися протягом багатьох років. 

2. Інші лабораторні дослідження: так як при вірусному гепатиті A (→розд. 7.1.1).

3. Морфологічне дослідження: як при вірусному гепатиті A (→розд. 7.1.1). Немає необхідності рутинного виконання біопсії печінки.

Рисунок 1. Серологічні маркери гострого інфікування HBV

Діагностичні критерії

Основою діагностики є підтвердження наявності HBsAg та антитіл анти-HBc IgM. У випадку корового вікна антитіла анти-HBc IgM є єдиним доказом гострого інфікування HBV. Серологічні моделі інфікування HBV та їх інтерпретація →табл. 7.1-1.

Диференційна діагностика

Як при вірусному гепатиті А →розд. 7.1.1.

ЛІКУВАННЯ

Як при вірусному гепатиті А →розд. 7.1.1. ГК протипоказані, зважаючи на підвищення ризику переходу гострого гепатиту в хронічний. При вірусному гепатиті B з надгострим перебігом ключовою є трансплантація печінки, але також рекомендують призначення ентекавіру або тенофовіру,або дизопроксилу, або тенофовіру алафенаміду(зазвичай впродовж ≥3 міс. після сероконверсії до анти-HBs або, якщо вона не відбудеться, 12 міс. після сероконверсії до анти-HBe).

Як при вірусному гепатиті А →розд. 7.1.1. Серологічний контроль через 6 міс. з метою виключення хронічного гепатиту, навіть якщо АЛТ в нормі.

УСКЛАДНЕННЯ

1) підгострий і фульмінантний гепатит — найважче ускладнення (≈1 %; у 30–40 % хворих з одночасним інфікуванням HDV;

2) позапечінкові ускладнення (пов'язані з наявністю імунологічних комплексів) — системний васкуліт (напр. вузликовий поліартеріїт), ревматична поліміалгія, вузлувата еритема, гломерулонефрит та нефротичний синдром (частіше, у дітей), змішана кріоглобулінемія, міокардит, синдром Гієна-Барре.

ПРОГНОЗ

Впродовж 3 міс. можливі рецидиви, особливо у осіб похилого віку, після надто раннього повернення до надмірної активності або зловживання алкоголем. При неускладненому гострому гепатиті В повне повернення до нормальної життєвої активності та праці відбувається в терміні <6 міс.

Гострий гепатит В переходить у хронічний гепатит у 90 % новонароджених та немовлят, ≈30 % дітей у віці 1–5 років та у 2–5 % (деякі джерела подають <10 %) старших дітей і дорослих. Фактори ризику: перинатальне зараження або інфікування у ранньому дитинстві, висока інфікуюча доза, безжовтяничний перебіг гострого періоду захворювання, легкий перебіг гострого періоду хвороби, низька активність АЛТ у гострому періоді хвороби, чоловіча стать, похилий вік, імуносупресія, вживання ГК у продромальному періоді і періоді розгорнутої хвороби.

Смертність <1 %, в основному з приводу гострої печінкової недостатності в перебігу надгострого або фульмінантного гепатиту. Більш тяжкий перебіг відбувається у випадку коінфекції HСV або HDV.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

1. Вакцинація і пасивна імунопрофілактика →розд. 18.11.

Неспецифічні методи

1. Суворе дотримання правил запобігання інфікування у закладах охорони здоров'я та поза ними (перукарські, косметичні, тату-салони та ін.): використання одноразових інструментів та відповідне забезпечення матеріалів, що інфіковані кров'ю або іншими рідинами організму, використання презервативів під час статевих контактів, обстеження донорів крові та обмеження показів до трансфузії препаратів крові.

2. Ізоляція пацієнта: не вимагається. Необхідно ознайомити хворого або носія з інформацією, як можна зменшити ризик інфікування інших осіб, оберігаючи їх від контакту з його особистими речами, що можуть бути заражені кров'ю (напр., зубна щітка, бритва, а у випадку наркоманів — голки та шприци). Необхідно порекомендувати утримання від статевих контактів до моменту елімінації зараження HBV з організму або закінчення повної вакцинації партнера.