Гострий вірусний гепатит А

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

1. Етіологічний чинник: вірус гепатиту А (HAV). Віремія спостерігається під час інкубаційного періоду та до 30 днів гострої фази. Початково хвороба є наслідком руйнування гепатоцитів внаслідок цитопатичного ефекту вірусу, а пізніше — клітинної відповіді на його антигени.

2. Резервуар та шляхи трансмісії: люди (єдиний резервуар); HAV виділяється у великих кількостях із калом. Інфікування найчастіше відбувається фекально-оральним шляхом; можливе також зараження під час сексуального контакту (особливо орально-анального) та через інфіковані голки (дуже рідко; у людей, які приймають наркотики внутрішньовенно) або шляхом переливання компонентів крові.

3. Епідеміологія: поширений в усьому світі; високоендемічні регіони (>90 % серопозитивної популяції у віці <10 років) — країни Південної Азії та Центральної і Південної Африки з поганими санітарними умовами; регіони середньої ендемічності (≥50 % серопозитивної популяції у віці <15 років) — Центральна Азія, Латинська Америка, Північна Африка та Близький Схід; низькоендемічні регіони (≥50 % серопозитивної популяції у віці <30 років) — Східна та Південно-Східна Азія, Карибський басейн та Центральна і Східна Європа. У Польщі захворювання має спорадичний і груповий характер (викликається зараженою їжею або є завізним з ендемічних територій, найчастіше з Єгипту; зараз захворюваність становить ≤0,84/100 тис.). Фактори ризику: перебування на ендемічних щодо захворюваності територіях, близький контакт з хворими (напр., співмешканці), близький контакт (домашній або професійний) з дітьми, які відвідують дитячі ясла або дитячі садочки, вживання морепродуктів (особливо, молюсків та сирих устриць), сексуальні анальні контакти (особливо MSM), утилізація комунальних та рідких відходів, а також консервація пристроїв, що використовуються для цієї мети, переливання крові, що не була протестована на HAV, та її препаратів, що походять від інфікованих донорів, в безсимптомний період. Можливі епідемії внаслідок вживання інфікованих продуктів та води.

4. Інкубаційний період та період контагіозності: інкубаційний період 15–50 днів (в середньому 30). Вірус виділяється з калом впродовж 1–2 тиж. перед появою клінічних симптомів і ≈1 тиж. після їх появи (період контагіозності).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Перебіг, часто, безсимптомний або субклінічний (особливо, у дітей). Форми захворювання у симптоматичних випадках: безжовтянична (найчастіше, у дітей), жовтянична або холестатична.

Суб’єктивні симптоми: найчастіше — втомлюваність, нудота, блювання, діарея, біль у животі, м’язах та суглобах. При холестатичній формі домінує свербіж шкіри. У період продромальних симптомів можливе незначне збільшення печінки, при жовтяничній формі — потемніння сечі та ахолічний кал (якщо холестаз). У осіб з раніше ушкодженою печінкою можлива (дуже рідко) фульмінантна форма з гострою печінковою недостатністю →розд. 7.13. Важчий перебіг також у осіб віком після 50 років та у гіпотрофічних хворих.

Гострі симптоми минають впродовж кількох днів, а підвищена активність амінотрансфераз, у середньому, зберігається 3–4 тиж. Трапляються рецидиви до 3 міс. від першого епізоду. У пацієнтів із жовтяницею хвороба триває, у середньому, 6 тиж. і рідко симптоми зберігаються >3 міс. (холестатична форма). Вірус гепатиту А не викликає хронічного гепатиту. При неускладненому вірусному гепатиті А повне повернення до нормальної життєвої активності і відновлення працездатності відбувається у період до <6 міс.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору: в гострій фазі інфекції в сироватці визначаються IgM анти-HAV антитіла (можуть зберігатися до 4–6 міс.), поступово замінюються анти-HAV IgG (залишаються протягом всього життя).

2. Інші лабораторні дослідження: підвищення активності АЛТ і АСТ (з перевагою АЛТ) у плазмі крові, гіпербілірубінемія (найчастіше, змішана — підвищення концентрації некон’югованого та кон’югованого білірубіну); при холестатичній формі додатково виявляється підвищення активності ЛФ і ГГТ.

3. Морфологічне дослідження: біопсія печінки виконується тільки у сумнівних випадках.

Діагностичні критерії

У зв’язку з можливістю виникнення безсимптомних форм, а також те, що клінічна картина ГВГ є подібною незалежно від етіології, діагностичним критерієм ГВГ А є визначення IgM анти-HAV-антитіл в сироватці крові або РНК HAV у сироватці або калі (як ранній маркер інфекції). У зв’язку з ростом частоти захворюваності гострим вірусним гепатитом типу А, а також можливістю його безсимптомного перебігу необхідно проводити визначення IgM та IgG анти-HAV-антитіл у осіб із випадково виявленою підвищеною активністю амінотрансфераз. Якщо присутні тільки антитіла класу IgG, особливо при підвищенні активності АЛТ, обов’язково повторіть дослідження через місяць або виконайте ПЛР-тести. Зниження концентрації антитіл може свідчити про пізній період інфекції (у фазі розрішення, після зникнення IgM анти-HAV-антитіл). Наступні визначення IgG анти-HAV-антитіл потрібно виконати через місяць.

Диференційна діагноcтика

Гострий гепатит іншої інфекційної етіології (вірусної [HBV, HDV, HCV, вторинно гепатотропні віруси] і бактеріальної [лептоспіроз, лістеріоз, бруцельоз, туляремія, бартонельоз, туберкульоз]), загострення хронічного гепатиту, токсичне ушкодження печінки (медикаментозне, алкогольне, отруєння блідою поганкою), конкременти у загальній жовчній протоці, цироз печінки, аутоімунний гепатит, стеатогепатит,асоційований з метаболічною дисфункцією, хвороба Вільсона-Коновалова, гостра печінкова ішемія, гострий жировий гепатоз вагітних, пухлинні метастази до печінки.

ЛІКУВАННЯвгору

Немає етіологічного лікування. У випадках із тяжким перебігом або з ускладненнями може бути необхідною госпіталізація. Метою лікування є зберігання відповідного стану живлення та гідратації.

1. Відпочинок: обмеження фізичної активності у гострий період та впродовж місяця ранньої реконвалесценції.

2. Дієта та лікування рідинами: дієта — відповідна до енергетичних потреб (зазвичай, 2000 ккал/добу, 70 % легкозасвоюваних вуглеводів, 10–20 % жирів та 10 % білків), поступово розширюється, відповідно до індивідуальної переносимості. Повернення до нормальної дієти відбувається впродовж півроку. У випадку посиленого блювання та симптомів зневоднення необхідно забезпечити адекватну регідратацію та живлення через зонд (шлунковий або кишковий) або парентеральне. Забороняється вживання алкоголю впродовж півроку, а також значно обмежується його вживання до року.

3. Протисвербіжні засоби →табл. 1.36-1.

4. Відмова від вживання ЛЗ, що метаболізуються в печінці або викликають холестаз — у гострому періоді та під час реконвалесценції.

МОНІТОРИНГвгору

Необхідно моніторувати МНВ щотижня або частіше, при необхідності,  — МНВ >1,5 вказує на гостру печінкову недостатність. У гострий період хвороби — щотижневе клінічне обстеження (у т. ч. на наявність ознак енцефалопатії). Після закінчення гострої фази — щомісяця клінічне обстеження, визначення активності амінотрансфераз і — у разі необхідності — концентрації білірубіну у сироватці крові, до моменту нормалізації результатів. 

УСКЛАДНЕННЯвгору

1) надгострий або фульмінантний гепатит (гостра печінкова недостатність): розвивається дуже рідко (≈0,2 % випадків), частіше — у осіб віком старше 50 років або з хронічним захворюванням печінки;

2) рідко — пошкодження нирок імунологічними комплексами або аутоімунний гепатит.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

Вакцинація та пасивна імунопрофілактика →розд. 18.11.2.12. Інформуйте про значення щеплення контактної особи (постконтактна профілактика до 14 днів після контакту) та чоловіків які мають статеві стосунки з іншими чоловіками. Медичні працівники повинні бути вакциновані, особливо, якщо працюють в інфекційних, гастроентерологічних та педіатричних відділеннях. Вакцинація також рекомендується людям, які подорожують до країн з високим рівнем ендемічної захворюваності, особам, зайнятим у виробництві та розподілі харчових продуктів, управлінні відходами та каналізацією, дітям та підліткам, які не хворіли на гепатит А, а також усім людям, які перебувають у групі ризику тяжкого перебігу інфікування, напр., пацієнтам з цирозом печінки.

Неспецифічні методи

Суворе дотримання високого стандарту гігієни (особливо важливим є старанне миття рук після знаходження поза домашніми умовами та після відвідування публічних санітарних об’єктів). У випадку пацієнтів, в яких застосовують підгузники, або пацієнтів із нетриманням калу → ізоляція впродовж тижня після появи симптомів. Контактна ізоляція пацієнтів протягом ≈1 тиж. від початку появи симптомів (період видалення вірусу з фекаліями). Впродовж тижня після появи клінічних симптомів хворий не повинен готувати їжу для інших, ані вступати у статеві контакти. Під час хвороби можна годувати грудьми.

Обов’язок повідомлення РСЕС

так