Гострий гепатит типу Е

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: вірус гепатиту типу Е (HEV; з одноланцюговою позитивно поляризованою РНК з родини Hepeviridae). Патогенез остаточно не вивчений. Первинне місце реплікації, ймовірно, шлунково-кишковий тракт.

2. Резервуар і шлях передачі: резервуар — люди (генотипи 1 і 2) і тварини (генотипи 3 і 4); фекально-оральний шлях (споживання зараженої води; генотипи 1 і 2), зооноз (вживання м’яса від інфікованої тварини, контакт із зараженими тваринами; генотипи 3 і 4), гематогенний шлях (генотип 3), можлива вертикальна передача (рідко).

3. Епідеміологія: інфекції епідемічного типу, спричинені 1 i 2 генотипами HEV є ендемічними у країнах Середньої та Південно-Східної Азії (Китай), чому сприяють низькі гігієнічні стандарти. Спорадичні інфекції, спричинені HEV 2, 3 i 4 виступають у цілому світі; джерелом є неправильно утилізовані стічні води від вирощування свиней та споживання свинини і м'яса диких тварин, а також морепродуктів без відповідної термічної обробки. Частота виникнення недостатньо вивчена з огляду на переважно безсимптомний перебіг і низьку доступність діагностичних методів (антитіла анти-HEV класу IgG виявляють, в середньому, у 5–30 % осіб в різних країнах Європи; у Польщі анти-HEV класу IgG виявлено у 29–61 %, а РНК HEV виявлено у 4,7/10 000 донорів крові). Невиявлення HEV-інфекції у донорів крові та переливання інфікованої крові або продуктів крові у пацієнтів з імунодефіцитом пов’язані з ризиком розвитку у них хронічної інфекції.

4. Фактори ризику зараження: споживання води, забрудненої фекаліями людини; 3 і 4 генотипи — вживання в їжу недовареного м'яса заражених тварин, контакт з екскрементами заражених тварин; гематогенні інфекції від безсимптомних донорів у період віремії. В калі знаходить більше частинок HEV, ніж у крові. HEV також виявляється в сечі, але немає даних щодо його наявності у слині, поті, грудному молоці та спермі.

5. Інкубаційний період і період заразливості: інкубаційний період 15–65 днів. Пацієнт є заразним, поки РНК HEV є в калі (→Діагностика).

Клінічна картина і типовий перебіг

Домінують (80–95 %) безсимптомні інфекції; симптоми аналогічні, як при інших вірусних гепатитах. Жовтяниця частіше спостерігається при інфекціях HEV 1 і HEV 2. Може зустрічатись холестатична форма. Клінічно явний гострий вірусний гепатит внаслідок зараження HEV 1 або HEV 2 (в ендемічних районах) виступає в основному у молодих дорослих (15–35 р.), 2–5 × частіше серед чоловіків, а смертність оцінюють на 0,2–4 % (до ≈10 % серед дітей віком <2 років та 10–25 % серед вагітних жінок). Гостра інфекція HEV 3 або HEV 4 частіше є симптоматичною у чоловіків середнього та похилого віку; перебіг легкий, рідко буває смертельним. Інфекції, викликані HEV 3 і HEV 4, можуть також (рідко) мати позапечінкові прояви, переважно неврологічні (синдром Гієна-Барре, синдром Персонейджа-Тернера, енцефаліт). Можуть виникати реінфекції, а також (у осіб з імунодефіцитом, особливо після трансплантації солідного органу або кісткового мозку; інфекція, викликана генотипом 3 або 4) хронічний гепатит.

Допоміжні дослідження

1. Виявлення етіологічного фактора:

1) серологічні дослідження:

а) анти-HEV класу IgM — з'являються у ранній фазі інфекції і зникають протягом 4–5 міс. (у виняткових випадках до року), вказують на недавнє інфікування;

б) анти-HEV класу IgG — з'являються після антитіл класу IgM. У осіб з імунодефіцитом негативні результати серологічних досліджень не виключають інфікування;

в) антиген HEV в сироватці та сечі.

2) молекулярні дослідження — визначення РНК HEV в сироватці або калі (найдостовірніше; діагностичний метод першої лінії для людей з імунодефіцитом). РНК HEV виявляється в крові через 2–6 тиж. після зараження і зберігається протягом 2–4 тиж.; він з’являється в калі ~1 тиж. перед появою симптомів (якщо присутні) і зберігається протягом наступних 4-6 тиж. після зникнення в крові. Наявність РНК HEV >6 міс. після інфікування свідчить про хронічну інфекцію.

2. Іншi: результати біохімічних досліджень такі ж, як і при інших формах гострого гепатиту.

Диференційна діагностика

Як при вірусному гепатиті А →розд. 7.1.1.1.

ЛІКУВАННЯ

У пацієнтів без імунодефіциту застосовується лише симптомне лікування.

У разі хронічної інфекції у пацієнтів після трансплантації солідного органу – якщо це можливо – слід зменшити дози імуносупресантів (насамперед такролімусу). Противірусна медикаментозна терапія застосовується лише у пацієнтів, інфікованих HEV 3, у яких не можна зменшити дозу, імуносупресантів, а також у ситуації, коли через 3 міс.  після модифікації імуносупресивної терапії все ще виявляється РНК HEV. Використовується протягом 3 міс. монотерапія рибавірином (300–500 мг 2 × на день). Якщо після цього часу РНК HEV все ще виявляється в крові, лікування слід продовжити ще на 24 тиж. Якщо пацієнти після трансплантації печінки не досягають SVR, можна розглянути комбіноване лікування рибавірином та Peg-IFN-α протягом 3 міс.

УСКЛАДНЕННЯ

Вони можуть виникати як при гострій, так і при хронічній формі інфекції. Найпоширенішими неврологічними ускладненнями є: периферичні нейропатії, полірадикулопатії, синдром Гієна-Барре, атаксія, параліч Белла. Інші органні ускладнення: мембранознопроліферативний та мембранозний гломерулонефрит, тромбоцитопенія, апластична та гемолітична анемія, моноклональні гаммапатії (включаючи кріоглобулінемію); а також (повідомлення про казуїстичні випадки) панкреатит, аутоімунний тиреоїдит, артрит.

У людей з іншим захворюванням печінки інфекція HEV 3 і HEV 4 може призвести до швидкого погіршення функції печінки та печінкової недостатності.

Профілактика

Специфічні методи

Профілактичні щеплення: доступні тільки в Китаї.

Неспецифічні методи

В епідемічних районах — покращення санітарної якості середовища, у т. ч. питної води; у розвинених країнах — догляд за відповідною ліквідацією відходів із місць, в яких розводять тварин. Особам з імунодефіцитом слід уникати вживання недовареного м’яса (свинини, з козулі, оленини і кабанини) і сирих морепродуктів. Обов’язковим є дотримання суворих принципів захисту персоналу при контакті з інфікованими пацієнтами (гігієна рук, використання засобів індивідуального захисту).