Первинний гемохроматоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Вроджене захворювання, успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Причиною ≥80 % випадків (т. зв. класичний гемохроматоз) є мутація С282Y гену, що кодує мембранний білок HFE, відповідальний (разом з іншими факторами) за стимуляцію печінкової продукції гепсидину — білку гострої фази, який є інгібітором всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті, і його звільнення з макрофагів. Клінічна пенетрація цієї мутації низька (≈28 % у чоловіків і ≈1 % у жінок) [завдяки «охоронному» впливу втрати крові під час менструацій і вагітностей]). У решти випадків виникають інші мутації гену HFE або мутації інших генів, напр., самого гепсидину. Збільшене всмоктування заліза призводить до його накопичення у паренхіматозних органах, переважно у печінці, підшлунковій залозі, серці і суглобах.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Клінічно явний класичний гемохроматоз зустрічається багаторазово частіше у чоловіків, перші симптоми з’являються, зазвичай, >20 р. у чоловіків і >40 р. у жінок. Ранні симптоми: загальна слабкість, зменшення лібідо і артралгія (найчастіше, рук і зап’ястів). Пізніші симптоми є наслідком хронічного гепатиту або цирозу печінки розд. 7.12, кардіоміопатії, пошкодження підшлункової залози (цукровий діабет у ≈70 %), накопичення заліза і меланіну в шкірі (гіперпігментація) і гормональних розладів (гіпопітуітаризм, в основному, гонадотропний, рідко — гіпотиреоз). Нелікована хвороба має прогресуючий характер. У ≈1/3 хворих із цирозом печінки розвивається гепатоцелюлярна карцинома.

Важче перебігає і швидше прогресує т. зв. ювенільний гемохроматоз, що спричинений мутаціями гепсидину або гемоювеліну — перші симптоми (гіпогонадизм і серцева недостатність) з’являються у віці 15–20 років.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Аналіз крові: підвищення рівня заліза і феритину (більшість хворих), значно збільшене насичення трансферину залізом (>60 % у чоловіків, >50 % у жінок), підвищена активність АЛТ і АСТ у сироватці крові (зазвичай <100 Од/л; АЛТ >АСТ).

2. Візуалізаційні дослідження: ознаки цирозу печінки і її ускладнень; на пізніх стадіях хвороби КТ і МРТ показують підвищений вміст заліза у печінці. Еластографія дає можливість оцінити заавансованість фіброзу печінки.

3. Гістологічне дослідження біоптату печінки: з метою встановлення прогресу захворювання і та виключення інших хвороб печінки; вказує на надмірний вміст заліза у гепатоцитах, фіброз і циротичну трансформацію.

4. Генетичний аналіз: підтверджує діагноз завдяки визначенню специфічних мутацій з допомогою методу ПЛР; показаний у випадку:

1) підвищеного рівня феритину у сироватці крові (>200 мкг/л у жінок, >300 мкг/л у чоловіків) і/або насичення трансферину залізом (>45 %) у осіб з симптомами захворювання печінки або безсимптомних;

2) у родичів 1-ого покоління хворих на первинний гемохроматоз.

Діагностичні критерії

1) симптоми перенасичення організму залізом, тобто, насичення трансферину ≥45 % і підвищений рівень феритину;

2) гомозиготна мутація С282Y гену HFE (золотий діагностичний стандарт класичного гемохроматозу); або гетерозигота C282Y/H63D; інші поліморфізми гену HFE (в т. ч. гомозигота H63D) потрібно інтерпретувати обережно (у більшості випадків не мають клінічного значення) і шукати інших причин надміру заліза (гіперферитинемії).

Диференційна діагностика

вторинні сидерози, інші хронічні захворювання печінки і цироз печінки, пізня шкірна порфірія

ЛІКУВАННЯ

1. Кровопускання: лікування першого вибору, з метою видалення надлишку заліза з організму. Кожні 1–2 тиж. виконується кровопускання у об’ємі 500 мл крові (видаляє ≈250 мг заліза) до цільового рівня феритину <50 нг/мл і насичення трансферину залізом <50 % (зазвичай, необхідно 1–2 роки і видалення ≈25 г заліза). Підтримуюча терапія: кровопускання 500 мл крові кожні 2–4 міс.

2. Якщо кровопускання неможливе (напр., з приводу значної анемії або гіпопротеїнемії) → застосовується дефероксамін (20–60 мг/кг/добу інфузійно в/в або п/ш впродовж 8–12 год; одна доза ЛЗ видаляє 10–50 мг заліза. Якщо лікування дефероксаміном неможливе або не є достатнім → застосуйте деферазирокс (зазвичай 10–20 мг/кг/добу п/о) або деферипрон (зазвичай 25 мг/кг 3 × в день п/о).

3. Не рекомендуйте пацієнтам обмежити споживання м'яса, при лікуванні кровопусканням показано обмежити споживання алкоголю (<20 г/д; у випадку цирозу цілковита відмова від алкоголю) і уникати суплементації заліза і вітаміну С.

4. Ускладнення в інших органах лікують на загальних підставах.

5. Всіх пацієнтів необхідно щепити від ВГ типу А і Б, а пацієнтів з цирозом печінки щороку від грипу і кожні 5 років від пневмококів.

МОНІТОРИНГ

Впродовж лікування визначається рівень гемоглобіну і гематокрит раз на тиждень, а рівень феритину у сироватці (зазвичай, намагаються зберігати у межах 50–100 мкг/л) і кожні 10–12 кровопускань.

ПРОГНОЗ

Без лікування 5 років від встановлення діагнозу виживають ≈1/3 хворих. Ефективне лікування (доки не розвинеться цироз печінки і інші незворотні ускладнення) забезпечує тривалість життя як у загальній популяції.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie