Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Підгострий тиреоїдит (син. — тиреоїдит де Кервена, гранулоцитарний тиреоїдит, гранульоматозний тиреоїдит, гігантоклітинний тиреоїдит — це запалення, ймовірно, вірусної етіології, при якому в першій фазі домінує руйнування паренхіми, з болем, часто гарячкою, вивільненням великої кількості ГЩЗ і можливими симптомами тиреотоксикозу. Пізніше може розвинутися гіпотиреоз, зазвичай минущий.

Викликати запальний процес можуть наступні віруси: грипу, кору, епідемічного паротиту, ВЕБ, аденовіруси, ECHO, Coxsackie та SARS-CoV-2 у генетично схильних осіб. Існує сильна кореляція між поширеністю підгострого тиреоїдиту та наявністю певних антигенів гістосумісності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Хвороба має 4-фазний перебіг →табл. 9.3-2. Спочатку переважає болючий набряк щитоподібної залози і гарячка; біль іррадіює у вуха, ділянку кута верхньої щелепи та верхню частину грудної клітки, але можливий також безболісний перебіг. Супутній тиреотоксикоз (тривалістю 3–8 тиж.) обумовлений руйнуванням залозистої паренхіми і вивільненням ГЩЗ, як правило, вираженими клінічними симптомами не характеризується; може виникати нездужання і міалгія. Біль і гарячка зникають самостійно, а гормональні параметри нормалізуються через 8–16 тиж. Фаза 3 (гіпотиреозу) не завжди з’являється; стійкий гіпотиреоз зустрічається рідко. Вузлове утворення, що швидко збільшується у розмірах, потребує цитологічного дослідження з метою виключення неопластичного процесу. Це утворення може виявитися інфільтратом, що виникає в перебігу підгострого тиреоїдиту. У ≈12 % хворих захворювання може повторитися після тривалого (навіть 20-літнього) латентного періоду.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) ШОЕ — значно прискорена (або підвищення концентрації СРБ у сироватці крові; супроводжує болісність щитоподібної залози);

2) ТТГ і ГЩЗ →табл. 9.3-2;

3) можуть виявлятися антитиреоїдні антитіла (у 15–30 % хворих, частіше транзиторне підвищення концентрації АТТГ, аніж АТПО), проте вони не відіграють ролі в етіопатогенезі.

2. Візуалізаційні дослідження:

1) УЗД щитоподібної залози — дифузна або вогнищева гіпоехогенність щитоподібної залози, характерною особливістю є змінна локалізація (т. зв. міграція) запальних змін;

2) cцинтиграфія щитоподібної залози — вкрай низька йод-накопичувальна здатність (у першій фазі хвороби).

3. Цитологічне дослідження: типове зображення матеріалу, отримане методом ТАПБ, дозволяє поставити правильний діагноз — переважають нейтрофіли з характерними гігантськими клітинами (багатоядерними макрофагами), а також з гістіоцитами (одноядерними макрофагами).

Діагностичні критерії

У зв’язку з високим ризиком помилкового діагностування підгострого тиреоїдиту на підставі наявності болю та прискореного ШОЕ у пацієнтів з карциномою щитоподібної залози та незадовільним прогнозом або з метастазом злоякісної пухлини в щитоподібну залозу, а також зростанням зустрічальності безболісної форми підгострого тиреоїдиту, запропоновано наступні діагностичні критерії цього захворювання:

1) основні критерії (повинні бути дотримані всі):

а) значуще підвищення ШОЕ (або СРБ); значення ШОЕ через 1 год зазвичай >50 мм/год;

б) типова УЗД-картина щитоподібної залози — гіпоехогенні ділянки з нечіткими межами та зниженою васкуляризацією (у разі сумнівів щодо доброякісності зображених змін провести ТАПБ та призначити цитологічне дослідження);

2) додаткові критерії (повинні бути дотримані ≥1-го):

а) тверде та/або болюче збільшення частки щитоподібної залози або всієї щитоподібної залози;

б) підвищення концентрації FT4 та зниження концентрації ТТГ у сироватці крові;

в) низька йод-накопичувальна здатність при сцинтиграфії;

г) цитологічне підтвердження підгострого тиреоїдиту в ТАПБ.

Диференційна діагностика

Інші, рідкісні продуктивні (гранульоматозні) тиреоїдити: туберкульозне запалення, грибкові інфекції (Aspergillus, Candida, Cryptococcus); інфекція Pneumocystis jiroveci — у пацієнтів з імунодефіцитом. Якщо біль не є провідним симптомом, необхідно диференціювати з підгострим лімфоцитарним тиреоїдитом — значно прискорена ШОЕ і зв’язок з попереднім вірусним захворюванням свідчать на користь тиреоїдиту де Кервена; вирішальне значення має ТАПБ.

Злоякісні новоутворення щитоподібної залози з поганим прогнозом, як первинні, так і метастатичні, можуть проявлятися болем в області шиї (через інфільтрацію тканин шиї та/або розтягнення пухлиною капсули щитоподібної залози), а при значному прогресуванні пухлини ШОЕ часто прискорюється. Така клінічна картина без детальної оцінки щитоподібної залози за допомогою УЗД та ТАПБ, може значною мірою промовляти на користь підгострого тиреоїдиту, а неправильний діагноз спричиняє затримку онкологічного лікування та кардинально погіршує прогноз.

Виражений гіпертиреоз у першій фазі підгострого тиреоїдиту (→табл. 9.3-2) вимагає диференціації від інших його причин (→розд. 9.2).

Загальні симптоми (гарячка, підвищення ШОЕ) вимагають диференціації з екстратиреоїдними захворюваннями.

ЛІКУВАННЯвгору

Фаза гіпертиреозу зазвичай не потребує антитиреоїдного лікування (можна застосувати пропранолол). Якщо перебіг дуже блискавичний, можна періодично застосовувати антитиреоїдні ЛЗ. З метою знеболення і протизапального лікування призначається ацетилсаліцилова кислота 2–4 г/добу, або НПЗП, напр., ібупрофен; у разі сильного болю або якщо ЛЗ недостатньо контролюють біль протягом 2–3 днів → застосуйте преднізолон 40–60 мг/добу протягом 1-го тижня, або 40 мг/добу протягом 2-х тиж., поступово знижуйте дозу, у середньому на 5–10 мг/тиж. Лікування не слід припиняти до нормалізації значень ШОЕ і якщо немає чіткого регресу змін УЗД. Корисним для прийняття рішення про повільніше припинення кортикостероїдної терапії може бути соноеластографічне дослідження, оскільки воно вказує на стійке зниження еластичності залозистої тканини, незважаючи на зникнення інших сонографічних ознак запалення. Застосування ГК не знижує ризик виникнення фази гіпотиреозу, проте тамує біль та зазвичай призводить до швидшого усунення симптомів; ранній початок лікування преднізоном у меншій дозі може бути більш ефективним, ніж лікування НПЗП.

У фазі гіпотиреозу зважте необхідність призначення L-T4 (запобігає загостренням захворювання); слід пам’ятати, що гіпотиреоз є тимчасовим і потреби в постійній терапії немає (необхідно відмінити препарат через 3–6 міс. та оцінити функцію щитоподібної залози). Хірургічне лікування є помилкою — хвороба минає самостійно. Його можна розглядати у надзвичайно рідкісних випадках стійкого рецидиву запалення.