Гіпертиреоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Cубклінічний (прихований, малосимптомний) гіпертиреоз — стан помірного тканинного надлишку гормонів щитоподібної залози (ГЩЗ), що, зазвичай, протікає безсимптомно, при якому рівень ТТГ у сироватці знижений, а рівні FT4 і FT3 не перевищують верхньої межі норми. Гіпертиреоз — підвищення секреції гормонів щитоподібної залози (ГЩЗ), що перевищує актуальну потребу організму і веде до розвитку характерного симптомокомплексу. Знижений рівень ТТГ вказує на первинну (пов'язану з щитоподібною залозою) причину гіпертиреозу, а підвищений — на вторинну (пов'язану з гіпофізом). Тиреотоксикоз — надлишок ГЩЗ, що викликає клінічні симптоми; включає в себе явний гіпертиреоз та випадки, при яких ГЩЗ мають екзогенне походження (передозування екзогенних ГЩЗ) або синтезовані за межами щитоподібної залози (струма яєчника). Тиреотоксичний криз (гіперметаболічний) — загрозливий для життя стан раптового і блискавичного порушення системного гомеостазу, який розвивається внаслідок невиявленого або недостатньо лікованого гіпертиреозу і перебігає з розладами свідомості до коми включно, з поліорганною недостатністю, шоком і високою температурою тіла. Причини і патомеханізми гіпертиреозу →рис. 9.2-1.

B27.9.2-1.

 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Гіпертиреоз, зазвичай, розвивається протягом кількох місяців. Може також виникати раптово (напр., пов'язаний з прийомом аміодарону або впливом йоду, що міститься у радіологічних контрастних речовинах), або розвиватися протягом років (автономний вузол, токсичний вузловий зоб), мати транзиторний характер і проходити самостійно (підгострий або післяпологовий тиреоїдит), чергуватися з періодами ремісії (дифузний токсичний зоб — ДТЗ). Різні причини гіпертиреозу можуть співіснувати; напр., наявність гіперпродукуючого вузла щитоподібної залози у хворого на ДТЗ може бути причиною нетипового перебігу і відсутності ремісії ДТЗ. У літніх осіб симптоми можуть бути виражені слабше та обмежуватися пароксизмальною або постійною фібриляцією передсердь, іноді — загостренням існуючої ішемічної хвороби серця або серцевої недостатності. На початкових стадіях частіше спостерігається субклінічний гіпертиреоз.

Субклінічний гіпертиреоз

Безсимптомна або малосимптомна стадія кожної хвороби, що перебігає з гіпертиреозом; у ≈50 % випадків рівень ТТГ спонтанно нормалізується , ризик прогресування у маніфестний гіпертиреоз складає ≈5 % за рік (його може індукувати експозиція до йоду). Малопомітні симптоми надлишку ГЩЗ: тахікардія , надшлуночкові (миготлива аритмія, надшлуночкова екстрасистолія) i, рідше, шлуночкові аритмії. Відсутність лікування впродовж тривалого часу призводить до зниження мінеральної щільності кісток, а у пацієнтів старшого віку з ТТГ <0,1 мМО/л — існує зв’язок із підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень. Також може бути викликаним застосуванням L-T4, напр., при раку щитоподібної залози →розд. 9.5.

Явний (або клінічний, маніфестний) гіпертиреоз

1. Загальні симптоми: втрата маси тіла (попри часто хороший апетит, слабкість, непереносимість тепла.

2. Порушення з боку нервової системи: занепокоєння, дратівливість, психомоторне збудження (гіперкінетична поведінка), труднощі із зосередженням уваги, безсоння; рідко психотичні симптоми (як при шизофренії або біполярному афективному розладі); дрібноамплітудний тремор рук; посилення сухожилкових рефлексів; кома при тиреотоксичному кризі.

3. Порушення з боку очей: що виникають за рахунок стимуляції симпатичної нервової системи — ретракція повік (враження, що хворий вдивляється); симптом Ґрефе (поява смужки склери над райдужкою при русі очних яблук донизу); симптом Кохера (той же симптом при русі очей догори); симптом Мебіуса (відхилення одного ока при конвергенції); симптом Штельвага (зниження частоти кліпання); симптоми тиреоїдної офтальмопатії при ДТЗ — біль у очних яблуках, сльозотеча, диплопія, набряк повік, гіперемія кон'юнктиви.

4. Порушення з боку шкіри: посилена пітливість і гіперемія шкіри (шкіра тепла, рожева, волога, надмірно гладенька); рідко — гіперпігментація (не стосується слизової оболонки щік) або кропив'янка; волосся — тонке, ламке, легко випадає; тонкі і ламкі нігті, можуть передчасно відділятися від ложа (оніхоліз); при ДТЗ — тиреоїдна дермопатія і акропахія →розд. 9.2.1.

5. Порушення з боку опорно-рухового апарату: зменшення маси і сили м’язів (на пізніх стадіях захворювання), при тяжких формах — тиреотоксична міопатія, що охоплює дистальні м’язи кінцівок і м’язи обличчя; залучення у процес очних м’язів може імітувати міастенію гравіс.

6. Порушення у ділянці шиї: іноді — збільшення обводу шиї, відчуття стискання; при об’єктивному обстеженні щитоподібна залоза нормальних розмірів або (частіше) збільшена (при явному гіпертиреозі → слід діагностувати токсичний зоб); якщо відчутне тремтіння і судинний шум → слід діагностувати судинний зоб (характерний для ДТЗ), а якщо виявляється ≥1 вузол → диференційна діагностика з токсичним вузловим зобом (наявність вузлів не виключає ДТЗ).

7. Порушення з боку дихальної системи: задишка, що викликана компресією і звуженням просвіту трахеї збільшеною щитоподібною залозою.

8. Порушення з боку серцево-судинної системи: серцебиття, симптоми гіперкінетичного кровообігу (тахікардія, підвищення систолічного АТ і пульсового тиску, гучні тони серця); нерідко — екстрасистолія або фібриляція передсердь, систолічний шум (пролапс або недостатність мітрального клапана), іноді — також пізньосистолічний шум; симптоми серцевої недостатності, особливо при вже існуючому захворюванні серця.

9. Порушення з боку травної системи: часті випорожнення або діарея; при тяжкому гіпертиреозі можливе збільшення печінки і жовтяниця внаслідок ушкодження печінки.

10. Порушення з боку репродуктивної системи і молочних залоз: іноді — зниження лібідо, рідкісні менструації (загалом цикли овуляторні) або, у виняткових випадках, аменорея, еректильна дисфункція, гінекомастія.

Тиреотоксичний криз (гіперметаболічний)

Може розвинутися у хворого з гіпертиреозом у результаті інфекції, травми, іншої тяжкої хвороби або під час хірургічного лікування без достатньої антитиреоїдної підготовки. У разі раптового погіршення стану пацієнта з гіпертиреозом необхідно завжди пам’ятати про можливість появи загрожуючого або розгорнутого тиреотоксичного кризу. На перший план можуть виступати симптоми хвороби, що викликала тиреотоксичний криз.

1. Продромальні симптоми: збудження, безсоння (нічні галюцинації та інші психотичні розлади), значна втрата маси тіла, посилення м’язового тремору, гарячка, нудота і блювання.

2. Розгорнутий тиреотоксичний криз: гарячка; сильне збудження і посилення психотичних розладів, а іноді — підвищена сонливість і апатія, навіть кома, може розвиватися епілептичний статус; раптове загострення симптомів тиреотоксикозу з боку серцево-судинної системи (виражена тахікардія, можлива фібриляція передсердь, симптоми недостатності кровообігу, навіть до шоку включно) і травної системи (нудота, блювання, діарея, болі в животі); ознаки зневоднення (їм часто передує період підвищеної пітливості).

ДІАГНОСТИКА

Завжди необхідно розпитати пацієнта про наявність хвороб щитоподібної залози у родині, про експозицію до високих доз йоду (деякі дезінфекуючі засоби [напр., йод] або відхаркувальні ЛЗ, аміодарон, радіологічні контрастні речовини), попереднє лікування захворювань щитоподібної залози, аутоімунні захворювання інших органів. При діагностиці хвороб щитоподібної залози необхідно оцінити як функцію залози, так і її морфологію, у той самий час намагаючись встановити причини хвороби. Завжди оцінюється, чи результати значень ТТГ і вільних ГЩЗ корелюють один з одним та суб'єктивними і об'єктивними симптомами.

Допоміжні дослідження

При підозрі на гіпертиреоз необхідно оцінити рівень ТТГ у сироватці, потім FT4 (якщо ТТГ знижений, а FT4 — у межах норми → визначте також FT3), а також чи щитоподібна залоза збільшена, і чи наявні у паренхімі вузли (відчутні при пальпації і видимі при УЗД, що можуть мати покази до ТАПБ →розд. 9.4). Виявлення антитиреоїдних антитіл дозволяє з високою вірогідністю диференціювати аутоімунні і неаутоімунні причини гіпертиреозу.

1. Гормональні дослідження:

1) ТТГ у сироватці — найчутливіший показник активності ГЩЗ; зниження рівня при первинному гіпертиреозі (явному і субклінічному), збільшення при вторинному (дуже рідкісному); добові коливання ТТГ у сироватці не мають значення при рутинній діагностиці;

2) FT4 і FT3 у сироватці — збільшення концентрацій при явному гіпертиреозі (частіше — FT4 або FT4 і FT3; рідко — ізольоване збільшення рівня FT3), у межах норми (часто ближче до верхньої межі норми) — при субклінічному гіпертиреозі.

2. Інші лабораторні дослідження:

1) антитіла АТ-рТТГ(до рецепторів ТТГ; TSHRAb) у сироватці — підвищення рівня підтверджує ДТЗ і дозволяє диференціювати його від інших, найчастіше — неаутоімунних причин гіпертиреозу;

2) антитіла АТПО (до тиреопероксидази) і АТТГ (до тиреоглобуліну; найменш специфічні) у сироватці — підвищені концентрації можливі при ДТЗ і хронічному аутоімунному тиреоїдиті, що протікає з гіпертиреозом, проте це не має вирішального значення при визначенні етіології (зустрічається також у здорових осіб та при неаутоімунних хворобах щитоподібної залози; найчастіше — при підгострому тиреоїдиті);

3) тиреоглобулін (ТГ) у сироватці — визначають тільки для диференціації екзогенного (низький рівень) і ендогенного гіпертиреозу;

4) загальний аналіз крові — можливий мікроцитоз, рідко нормоцитарна анемія, часто зменшення кількості нейтрофілів, нормальна або підвищена кількість лімфоцитів, збільшення кількості моноцитів і еозинофілів;

5) ліпідограма — зниження концентрацій загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і тригліцеридів;

6) підвищення активності АЛТ і лужної фосфатази;

7) невелике підвищення концентрацій загального та іонізованого кальцію у сироватці крові.

3. Візуалізаційні методи: УЗД щитоподібної залози — визначення розміру залози і діагностика зобу, візуалізація вогнищевих змін щитоподібної залози, вибір місця біопсії (у чому додатково може допомогти еластографія →розд. 9.4) і оцінка розташування голки під час ТПАБ. Сцинтиграфія щитоподібної залози — диференціація автономного вузла (підвищена вогнищева йоднакопичувальна здатність) і підгострого тиреоїдиту (дуже низька йоднакопичувальна здатність) з іншими причинами гіпертиреозу (сцинтиграфія з технецієм); дігностика загрудинного зобу і оцінка йоднакопичувальної здатності при плануванні лікування гіпертиреозу радіоактивним йодом (сцинтиграфія з йодом). Підготовка до дослідження: припиняється застосування антитиреоїдних ЛЗ на ≥5 днів, а прийом L-T4 (якщо пацієнт приймає з приводу зобу) — на 3 тиж. перед дослідженням; треба запитати про прийом інших ЛЗ, що містять йод (зменшують йоднакопичувальну здатність щитоподібної залози); сцинтиграфія з йодом виконується натще. РГ грудної клітки або прицільна РГ трахеї — оцінка зміщення і компресії трахеї збільшеним вузловим зобом; діагностика загрудинного зобу. МРТ шиї і грудної клітки — оцінка розміру загрудинного зобу (при КТ розмір може бути завищений). КТ або МРТ очниць у випадку тиреоїдної офтальмопатії при ДТЗ — дозволяє виявити ознаки ураження очних м´язів.

4. Цитологічне дослідження: оцінка вузла щитоподібної залози як злоякісного (рак щитоподібної залози), підозрілого або доброякісного, з метою визначення показів до хірургічного лікування. Можна не проводити ТАПБ у пацієнта з вираженим або субклінічним гіпертиреозом, та з вузлом <3 см при УЗД, якщо він відовідає критеріям гарячого вузла на сцинтиграфії (низький ризик раку).

Діагностичні критерії

1. Субклінічний гіпертиреоз: діагностика на основі гормональних досліджень — знижена концентрація ТТГ у сироватці (ТТГ <0,1 мМО/л або ТТГ 0,1–0,4 мМО/л — легка форма), концентрація вільних ГЩЗ сироватки — у межах норми (може наближатись до ВМН), після виключення інших причин зниженої концентрації ТТГ у сироватці (у т. ч., прийом ГК або дофаміну, І триместр вагітності), без суб’єктивних симптомів або зі слабко вираженою симптоматикою. Якщо спостерігається тривале зниження концентрації ТТГ → слід провести диференційну діагностику з метою встановлення причини ендогенного підвищення ГЩЗ (УЗД щитоподібної залози, визначення антитиреоїдних антитіл, сцинтиграфія щитоподібної залози).

2. Явний гіпертиреоз

1) первинний — зменшення рівня ТТГ (<0,05 мМО/л) і підвищення рівнів вільних ГЩЗ (FT4, або FT4 і FT3, рідко — тільки лише FT3) у сироватці вище ВМН, а також характерний симптомокомплекс або нетипова клінічна картина (щитоподібно-серцевий синдром — гіпертиреоз, що проявляється переважно у вигляді фібриляції передсердь, симптомів ішемічної хвороби серця або серцевої недостатності; дуже рідко — апатичний у осіб літнього віку, при якому переважає відчуття втоми, апатія, депресія, навіть сплутаність свідомості);

2) вторинний — підвищення рівнів FТ4 і FT3, а рівень ТТГ — у межах норми або підвищений.

3. Тиреотоксичний криз: може виникнути у пацієнта з недіагностованим або недостатньо лікованим гіпертиреозом; необхідно підозрювати у кожному випадку раптового погіршення загального стану у пацієнта з  гіпертиреозом (ТТГ <0,05 мМО/л, рівні FТ4 і FT3 можуть не бути значно підвищені); тривогу викликає розвиток симптомів поліорганної недостатності. Проведіть оцінку ризику тиреотоксичного кризу за шкалою Бурха-Вартовського (Burch-Wartofsky):

1) температура тіла: 38–38,5 °С — 5 балів, 38,6–39 ºС — 10 балів, 39,1–39,5 ºС — 15 балів, 39,6–40 °С — 20 балів, 40,1–40,6 °С — 25 балів, >40,6 °С — 30 балів;

2) симптоми з боку нервової системи: відсутні — 0 балів, легкі (збудження) — 10 балів, помірні (делірій, психоз, або виражена сонливість) — 20 балів, тяжкі (судоми або кома) — 30 балів;

3) симптоми з боку травної системи: відсутні — 0 балів, помірні (діарея, нудота, блювання або біль у животі) — 10 балів, тяжкі (жовтяниця неясної етіології) — 20 балів;

4) симптоми з боку серцево-судинної системи:

а) ЧСС <90/хв — 0 балів, 90–109/хв — 5 балів, 110–119/хв — 10 балів, 120–129/хв — 15 балів, 130–139/хв — 20 балів, ≥140/хв — 25 балів;

б) застійна серцева недостатність: відсутня – 0 балів, легка (набряки гомілок) — 5 балів, середня (крепітація у нижніх відділах легень) — 10 балів, тяжка (набряк легень) — 15 балів;

в) фібриляція передсердь: відсутня — 0 балів, наявна — 10 балів.

5) чинник, що сприяє розвитку кризу, у пацієнтів без лікування або з невідповідно лікованим гіпертиреозом: гостра інфекція, травма, оперативне втручання, пологи, кетоацидоз, інфаркт міокарда, інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА), лікування радіоактивним йодом (рідко) або введення контрастних речовин: відсутній — 0 балів, наявний — 10 балів.

Інтерпретація результату:25 балів — тиреотоксичний криз малоймовірний; 25–44 балів — загроза тиреотоксичного кризу: слід провести ретельну клінічну оцінку перед прийняттям рішення про початок агресивної терапії; ≥45 балів — висока ймовірність тиреотоксичного кризу: необхідно негайно розпочати агресивну антитиреоїдну і підтримуючу терапію.

Диференційна діагностика

Диференційний діагноз необхідний з огляду на відмінності у перебігу захворювання і критеріях вибору лікування. Порушення функції щитоподібної залози необхідно диференціювати в залежності від рівнів ТТГ і FТ4 у сироватці →рис. 9.2-2 і на підставі результатів інших досліджень →табл. 9.2-1.

Таблиця 9.2-1. Диференційна діагностика дифузного токсичного зобу та гіпертиреозу неаутоімунного генезу

Критерії	Дифузний токсичний зоб	Неаутоімунний гіпертиреоз (вузловий токсичний зоб, одиничний автономний вузол)
анамнез	рецидиви гіпертиреозу; AITD, або інші аутоімунні хвороби в родині чи у самого пацієнта	нетоксичний зоб в анамнезі
симптоми гіпертиреозу	немає диференційно-діагностичних ознак
зобa	ознаки судинного зобуб	вузловий зоб або одиничний вузол
очні симптоми	ознаки орбітопатії (імунного запального процесу), маніфестна орбітопатія — у 20–30 %, злоякісний екзофтальм — у 2–3 %	очні симптоми, що виникають внаслідок збудження симпатичної нервової системи (ретракція повік) — не заперечують діагноз
претібіальний набряк	у 1–3 %	не спостерігається
лабораторні дослідження функції щитоподібної залози	↓ ТТГ, ↑ FT4 (рідше ↑ FT3), без диференційних ознак
↑ TRAb	у 95 %	відсутні
↑ АТПОв	у 70 %	у 15 % пацієнтів (старшого віку)
УЗД щитоподібної залози	дифузна гіпоехогенність паренхімиб	вогнищеві ураження
сцинтиграфія щитоподібної залози	без виражених вогнищевих змін, часто виявляються дрібні неоднорідні нагромадження маркеру	виявляються ділянки автономної активності і неактивні ділянки
a Відсутність зобу не є диференційною ознакою. б У 1/4 хворих можуть бути наявні вузли. в ознака зі значно меншою чутливістю і специфічністю, аніж TRAb ↑ підвищення концентрації, ↓ зниження концентрації, АIТD — аутоімунна хвороба щитоподібної залози

Слід пам'ятати про рідкісні причини гіпертиреозу: хашітоксикоз →розд. 9.3.1, підгострий тиреоїдит, німий або післяпологовий тиреоїдит, трофобластична хвороба, тиреотоксикоз, індукований йодом чи прийомом аміодарону (→розд. 9.3.2, →табл. 9.2-2), або спричинений деструкцією паренхіми щитоподібної залози під впливом інших ЛЗ (інтерферон альфа, інтерлейкін-2, інгібітори тирозинкінази, літій), гормонально-активні метастази раку щитоподібної залози, струма яєчника. Виключіть прийом лікарських препаратів, що містять біотин (вітамін H), оскільки він може впливати на результати визначення ТТГ і FT4, внаслідок чого виникає підозра на наявність гіпертиреозу. 

Таблиця 9.2-2. Диференційна діагностика і лікуванняa аміодарон-індукованого гіпертиреозу (AIT) I та II типу

	Тип I	Тип II
хвороба щитоподібної залози в анамнезі	вузловий зоб або ДТЗ (зазвичай, недіагностовані)	ні
механізм	надлишок йоду → підвищення синтезу ГЩЗ	токсичний вплив аміодарону (запалення) → пошкодження тиреоцитів і вивільнення ГЩЗ
йод-накопичувальна здатність	>5 %	<2 %
УЗД щитоподібної залози + доплер	щитоподібна залоза часто збільшена, можливі вогнищеві зміни; посилення перфузії підвищення кровоток	щитоподібна залоза у межах норми; ослаблення перфузії зниження кровотоку
антитіла TRAb	підвищені при ДТЗ	відсутні
фармакологічне лікуванняa	напр., тіамазол 40–60 мг/добу і перхлорат натрію (7–14 днів) 300 мг 3 × на день (пригнічує накопичення йоду в щитоподібній залозі); зважити можливість радикального лікування	напр., преднізолон 40–60 мг/добу впродовж 1–3 міс., з подальшим зменшенням дози протягом наступних 2 міс.
a Детальніше →розд. 9.3.1.2. Якщо неможливо провести диференційну діагностику цих типів, і нічого невідомо про стан щитоподібної залози перед застосуванням аміодарону, або якщо ви підозрюєте змішану форму (співіснування АІТ I та II типів) — можна застосувати комбіноване лікування: розпочати з тіамазолу та перхлорату натрію, а при відсутності поліпшення — додати ГК.

При диференційній діагностиці вторинного гіпертиреозу необхідно брати до уваги аденому гіпофізу, що секретує ТТГ, а також стани, які перебігають з підвищенням рівня FТ4 без пригнічення секреції ТТГ: синдром високого Т4 і синдром резистентності до гормонів щитоподібної залози, при яких антитиреоїдне лікування не показане.

Диференційний діагноз гіпертиреозу з екзогенним тиреотоксикозом, індукованим ненавмисним або навмисним передозуванням левотироксину (L-T4): при екзогенному тиреотоксикозі — низька концентрація тиреоглобуліну в сироватці крові, знижена йодонакопичувальна здатність щитоподібної залози і, як правило, немає ознак зобу, а рівень FT4 значно перевищує рівень FT3; також можна визначити концентрацію тироксину в калі.

Найважливішим критерієм діагностики гіпертиреозу у вагітних є підвищена концентрація FT4 і/або FT3 (або T3) з одночасним пригніченням секреції ТТГ (використовуйте референтні значення, встановлені для періоду вагітності); цю патологію слід диференціювати з тиреотоксикозом вагітних, який в цілому не потребує лікування і самостійно минає до 20-го тиж. вагітності.

ЛІКУВАННЯ

Вибір лікування залежить від причини гіпертиреозу →табл. 9.2-3, →розд. 9.2.1, розд. 9.2.2, розд. 9.2.3, його перебігу і рішення пацієнта.

При субклінічному гіпертиреозі із концентрацією ТТГ <0,1 мМО/л лікування однозначно показане у пацієнтів ≥65 р., а у молодших — тільки у разі наявності факторів ризику (серцево-судинного захворювання, остеопорозу, менопаузи) і/або симптомів гіпертиреозу; в решті випадків дозволяється спостереження без лікування. Лікування можна розглянути при легкому субклінічному гіпертиреозі із концентрацією ТТГ 0,1–0,4 мМО/л, але тільки у пацієнтів віком ≥65 р., особливо при наявності супутнього серцево-судинного захворювання, а у молодших пацієнтів — тільки у випадку тяжкого супутнього захворювання серця або із симптомами гіпертиреозу. Вагітним (особливо до 20 тиж.) не потрібно проводити терапії субклінічного гіпертиреозу, проте його перебіг слід уважно моніторувати. 

При субклінічному гіпертиреозі, спричиненому лікуванням L-Т4, алгоритм дій залежить від показів до застосування даного ЛЗ. У хворих із маніфестним раком щитоподібної залози → при наявності симптомів гіпертиреозу слід призначити β-блокатор (дуже часто є ефективним), і тільки після цього зважити можливість зменшення дози L-Т4. При субклінічному гіпертиреозі у пацієнта, лікованого у зв’язку з гіпотиреозом або нетоксичним зобом → слід негайно зменшити дозу L-Т4.

Таблиця 9.2-3. Методи лікування гіпертиреозу

Причина гіпертиреозу		ББ	T	131I	Оп
дифузний токсичний зоб (ДТЗ)	перший епізод
	черговий рецидив
	легка тиреоїдна орбітопатія			a
	активна тиреоїдна орбітопатія помірного або тяжкого ступеня
	зі встановленим діагнозом або з підозрою на злоякісний вузол			б
	рецидив ДТЗ після оперативного лікування у минулому
вузловий токсичний зоб	невеликий зоб без стиснення дихальних шляхів, доброякісний процес
	великий зоб, після біопсії вогнищевих уражень — доброякісний процес
	зоб зі встановленим діагнозом або з підозрою на злоякісний вузол			б
одиничний автономний вузол	прицільна ТАПБ — доброякісне ураження або підозра на фолікулярну неоплазію без факторів ризику злоякісності			в
	встановлено діагноз раку щитоподібної залози (дуже рідко)			б
йод-індукований гіпертиреоз	аміодарон-індукований гіпертиреоз		г
	інші випадки
тиреоїдит	підгострий
	тихий або післяпологовий (латентний)
	на початкових стадіях тиреоїдиту Хашімото
гіпертиреоз у вагітниxд			e
субклінічний гіпертиреоз					є
відсутність показів          ад’ювантний метод           метод, який застосовується            метод, якому надається перевага            протипоказаний метод
a З метою захисту перед збільшенням тяжкості орбітопатії призначають ГК п/о, найчастіше преднізолон у дозі 0,3–0,5 мг/кг м. т./добу (напр., 30 мг/добу) протягом 1 міс., а в подальшому поступово зменшують дозу таким чином, щоб відмінити ЛЗ протягом 3-х міс. б Після оперативного лікування раку в цілому необхідно приймати 131I. в Лікування 131I допускається також у випадку підозри на фолікулярну пухлину щитоподібної залози при прицільній ТАПБ, якщо немає клінічних ознак злоякісності. Ризик раку в істинному одиничному гарячому вузлі становить 2 % (його слід диференціювати від одиничної автономної ділянки при токсичному вузловому зобі). г Залежно від типу; при I типі часто показане додаткове призначення перхлорату натрію, при II типі передусім застосовують ГК. д Диференціюйте з тиреотоксикозом вагітних, який рідко потребує лікування. e Використовуйте тільки в тому разі, якщо лікування необхідне, і у значно нижчих дозах; в I триместрі вагітності — бажано застосувати пропілтіоурацил. є Лише, якщо показання до операції виникають через компресію або встановлення діагнозу злоякісного зобу. ББ — β-блокатор, 131I — лікування радіоактивним йодом, Оп — операція на щитоподібній залозі, ТАПБ –тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія, T — тіонаміди (препарат першого ряду — тіамазол)

Довготривале і радикальне лікування

Фармакологічне лікування

Може бути основним методом лікування гіпертиреозу або підготовкою до радикального лікування (радіоактивним йодом або хірургічного).

1. Антитиреоїдні ЛЗ — тіонаміди. Дія проявляється через 1–3 тиж. (пригнічують синтез ГЩЗ, але не пригнічують секреції синтезованих раніше гормонів); з часом необхідно зменшувати дозу. Перед початком лікування оцініть загальний аналіз крові та, при необхідності, активність трансаміназ і концентрацію білірубіну в сироватці крові. Невелика гранулоцитопенія може бути симптомом гіпертиреозу і не є протипоказанням до застосування тіонамідів. Якщо під час лікування кількість гранулоцитів становить: 1500–1000/мкл → слід запланувати частіший контроль, розглянути можливість зниження дози антитиреоїдного препарату; 1000–500/мкл → необхідно зменшити дозу, розглянути можливість припинення лікування; <500/мкл → обов’язково відмініть ЛЗ! (ефективним може бути лікування за допомогою Г‑КСФ [G-CSF]— гранулоцитарного колонієстимулюючого фактору). У процесі лікування антитиреоїдним ЛЗ не проводять рутинного моніторингу лейкограми або функції печінки, але при найменшій підозрі на гранулоцитопенію або ураження печінки необхідно виконати відповідні дослідження. Слід поінформувати пацієнта про можливі ускладнення, пов'язані з лікуванням — у разі гарячки і болю у горлі (як правило, з'являються першими при агранулоцитозі) слід припинити прийом тіонаміду і терміново звернутися до лікаря. У такій ситуації необхідно визначити кількість лейкоцитів у периферичній крові та лейкоцитарну формулу. Якщо пацієнт коли-небудь переніс агранулоцитоз, застосування препарату з групи тіонамідів абсолютно протипоказане. Пацієнта слід проінформувати про можливі симптоми ураження печінки (жовтяниця, ахолічний кал, темна сеча) і про необхідність звернення до лікаря також у разі виникнення сверблячого висипу, болю в суглобах, болю в животі, нудоти або вираженої слабкості.

1) тіамазол: п/о — препарат першого вибору, початково 20–40 мг/добу (у 2 прийоми); зазвичай, дозу знижують через 3–6 тиж. (час до досягнення еутиреозу — до 6 тиж.), підтримуюча доза 2,5–10 мг/добу, зазвичай — 1 × на день; при тяжкому гіпертиреозі до 60 мг/добу п/о у 2–3 прийоми (при амбулаторному лікуванні), а при загрозі тиреотоксичного кризу (в умовах стаціонару) — до 120 мг/добу п/о або в/в. У вагітних з гіпертиреозом, які уже отримують терапію тіамазолом, необхідно якнайшвидше замінити даний препарат на пропілтіоурацил (перерахунок дози складає 1:20, напр. 5 мг/добу тіамазолу → 100 мг/добу пропілтіоурацилу). У вагітних, що отримували терапію з приводу дифузного токсичного зобу, та знаходяться у стані еутиреозу, дозволено розглянути можливість відміни антитиреоїдного ЛЗ →розд. 9.2.1. Якщо лікування починається вже після 16-го тиж. вагітності — можна застосовувати тіамазол (використовується мінімальна ефективна доза; не слід одночасно призначати L-T4).

2) пропілтіоурацил — ЛЗ другого вибору (зазвичай не рекомендований, за винятком особливих ситуацій, з огляду на повідомлення про випадки серйозного ураження печінки і смерті); деякими авторами вважається препаратом першого вибору лише серед жінок до 16-го тижня вагітності (вважається більш безпечним для плоду в цьому періоді), якщо прийом антитиреоїдного ЛЗ необхідний; після 16-го тижня вагітності продовжувати лікування пропілтіоурацилом, чи замінити його на тіамазол. Також використовується, як виняток, при алергії на тіамазол (у 50 % випадків немає перехресної реакції). Спочатку — 100–150 мг кожні 8 год (у вагітних жінок 100 мг/добу), доза знижується через 4–8 тиж. (час до досягнення еутиреозу довший, ніж у випадку тіамазолу — до 10–17 тиж.), підтримуюча доза 50–150 мг/добу; у вагітних жінок дозу слід зменшити якомога швидше після досягнення рівня FT4, близького до верхньої межі норми (напр., на 10 % вище норми).

Контроль лікування:

1)оцініть регрес клінічних симптомів гіпертиреозу — швидке покращення може свідчити про необхідність більш раннього зниження дози антитиреоїдного ЛЗ;

2) визначте концентрації ТТГ і FТ4 через 3–6 тиж. від початку лікування; якщо симптоми тиреотоксикозу вже усунуто, а FT4 знаходиться на нижній межі або нижче норми → необхідно зменшити дозу антитиреоїдного ЛЗ (рівень ТТГ може бути надалі знижений); нормалізація рівня ТТГ є сигналом, що необхідно швидко знизити дозу ЛЗ;

3) наступне дослідження виконайте через наступні 3–6 тиж.; якщо гіпертиреоз не тривав довго, визначте лише ТТГ; у разі тривалого блоку секреції ТТГ результат може бути неінформативним — необхідно керуватися рівнем FT4.

Під час лікування антитиреоїдним ЛЗ не рекомендовано регулярно контролювати лейкоцитарну формулу; виконання даного дослідження необхідне у випадку підозри на нейтропенію або агранулоцитоз.

Побічні ефекти:

1)рідкісні, але беззастережно вимагають відміни тіонаміду: агранулоцитоз, апластична анемія; гострий гепатит (пропілтіоурацил), холестатична жовтяниця (тіамазол); васкуліт з наявністю антитіл ANCA і вовчанкоподібний синдром;

2) не вимагають негайного припинення лікування похідними тіонаміду: свербіж, висип, кропив'янка, іноді значно виражені шкірні симптоми (рекомендується застосувати антигістамінні препарати і зменшити дозу, або замінити тіонамід); біль у м'язах і суглобах (у разі артриту розглянути можливість відміни антитиреоїдного ЛЗ ); гарячка (не застосовуйте саліцилатів; слід повідомити пацієнта, що завжди, коли з'являється гарячка і фарингіт, необхідно виконати загальний аналіз крові та звернутися за консультацією до лікаря; якщо кількість лейкоцитів у межах норми — можна продовжувати антитиреоїдне лікування); порушення смаку, нудота і блювання (слід зменшити дозу тіонаміду і призначити у декілька прийомів); незначне підвищення активності трансаміназ у сироватці (необхідно призначити мінімальну ефективну дозу і запланувати контрольні дослідження; відмінити ЛЗ при підвищенні рівня АЛТ у 3 рази вище норми); транзиторна гранулоцитопенія або тромбоцитопенія (зменшити дозу тіонаміду, запланувати контрольні дослідження).

2. Інші ЛЗ, що знижують рівень гормонів щитоподібної залози. Не можуть широко застосовуватися з огляду на їх небажані ефекти. Призначаються лише на короткий час і тільки у певних ситуаціях: коли тіонаміди протипоказані (напр., з приводу агранулоцитозу); при лікуванні тиреотоксичного кризу →нижче; коли потрібно забезпечити контроль над гіпертиреозом.

1) Йод у йодиді калію (неорганічний йод) — у вигляді розчину Люголя (8 мг йоду в 1 краплі) або насичений розчин йодиду калію (SSKI [saturated solution KI]; 50 мг йоду у 1 краплі); знижує синтез і вивільнення ГЩЗ; використовується при лікуванні тиреотоксичного кризу і, іноді, під час підготовки до операції на щитоподібній залози у хворих з ДТЗ з судинним зобом і без вузлів щитоподібної залози. Не рекомендується використовувати при йод-індукованому тиреотоксикозі і при плануванні лікування радіоактивним йодом (йоднакопичувальна здатність буде знижена на ≥6 міс.).

2) Йодовмісна контрастна речовина (органічний йод) — іогексол в/в; йопаноенова кислота і йоподат натрію п/о; гальмує перетворення Т4 у Т3, а вивільнений з нього неорганічний йод знижує синтез і секрецію ГЩЗ; застосовується, переважно, при лікуванні тиреотоксичного кризу.

3) Карбонат літію — знижує секрецію ГЩЗ шляхом пригнічення протеолізу тиреоглобуліну; застосовується п/о 750–900 мг/добу при лікуванні тиреотоксичного  кризу або, іноді, тяжкого гіпертиреозу (особливо, якщо тіонаміди протипоказані), хоча препарат зареєстрований виключно для використання за психіатричними показаннями; вимагає контролю рівня препарату у сироватці.

4) Перхлорат натрію — гальмує транспорт йоду до щитоподібної залози і може використовуватися при лікуванні йод-індукованого тиреотоксикозу; дозволено застосовувати нетривало (<4 тиж.) з огляду на побічні ефекти (найнебезпечніший з них — ушкодження кісткового мозку) у дозі ≤1 г/добу.

5) Глюкокортикостероїди — пригнічують конверсію Т4 у Т3; напр., дексаметазон п/о 8 мг/добу у 2–3 прийоми — коли необхідно терміново нормалізувати рівень ГЩЗ (використання у поєднанні з тіонамідом і неорганічним йодом дозволяє значно знизити або нормалізувати FT3 протягом 24–48 год);

3. β-блокатори. Покази: тахікардія  (у спокої >90/хв) і надшлуночкова аритмія, ретракція повік, тремор рук, підвищена пітливість. Якщо для ефективності достатньо самих лише антитиреоїдних ЛЗ, не потрібно застосовувати β-блокатори. Зазвичай, використовується пропранолол п/о 10–40 мг 3 × на день, вищі дози при лікуванні тиреотоксичного кризу; рідше β1-селективні ЛЗ — атенолол (25–100 мг/добу, 1–2 × на день), метопролол (25–50 мг 2–3 × на день або табл. з пролонгованим вивільненням 1 × на день), або інший β-адреноблокатор, який пацієнт застосовував раніше згідно з кардіологічними показаннями.

Лікування радіоактивним йодом (131I)

1. Механізм дії і ризик: 131I емітує β- і γ- випромінювання. β-випромінювання незворотно пошкоджує клітини щитоподібної залози, має невеликий діапазон дії (≈2 мм) і його вплив обмежується щитоподібною залозою. Частина введеного 131I, яку не поглинула щитоподібна залоза, швидко виводиться з сечею; експозиція органів, чутливих до випромінювання (кісткового мозку, статевих залоз) — невелика.

2. Протипокази: вагітність та грудне вигодовування, встановлений діагноз або підозра на злоякісний новоутвір щитоподібної залози, що супроводжується гіпертиреозом (необхідне хірургічне втручання), нездатність дотримуватись рекомендованих запобіжних заходів (напр., планування вагітності протягом 6 міс. після лікування), а також супутня активна офтальмопатія помірного або тяжкого ступеня.  

3. Заходи безпеки: перед прийомом 131I необхідно (до 48 год) виключити вагітність (це обов'язок лікаря, який проводить лікування); у зв'язку з γ-випромінюванням, яке випускає 131I, накопичений щитоподібною залозою, пацієнт протягом 1–2 тиж. повинен уникати контакту з маленькими дітьми і вагітними жінками, щоб не наражати їх на вплив іонізуючого випромінювання. Після закінчення лікування пацієнтка не повинна вагітніти протягом 6 міс. (за ATA протягом 4–6 міс.); 3–4-місячна контрацепція рекомендується чоловікам після терапії 131I. Відсутній ризик тривалого погіршення репродуктивної функції або вроджених вад у потомства, тому молодий вік не є протипоказанням для лікування 131I. У хворих з легкою формою тиреоїдної офтальмопатії терапія 131I проводиться одночасно з профілактичною терапією кортикостероїдами →нижче.

4. Підготовка до 131I терапії:

1) припинити прийом тіамазолу за 5–7 днів до запланованого лікування, а пропілтіоурацилу — за місяць;

2) перевірити йоднакопичувальну здатність щитоподібної залози (з метою планування необхідної активності 131I — радіочутливість щитоподібної залози відрізняється при ДТЗ та інших формах гіпертиреозу);

3) оцінити ступінь компресії збільшеної щитоподібної залози на трахею — РГ грудної клітки або прицільна РГ трахеї;

4) необхідно виключити вагітність безпосередньо перед прийомом 131I (негативний результат тесту на вагітність);

5) поінформувати пацієнта про необхідність прибути натще (131I приймається п/о) і подальші дії (у т. ч., про принципи безпеки та інші вимоги радіаційного захисту).

5. Заходи після лікування 131I: еутиреоз розвивається в інтервалі від 6 тиж. до 6 міс. після прийому 131I, частина пацієнтів вимагає на цей час продовження лікування антитиреоїдними ЛЗ (слід розглянути у пацієнтів похилого віку, із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи, з огляду на ризик транзиторного загострення гіпертиреозу, як правило, протягом декількох тижнів після прийому 131I).

6. Показання до повторної 131I-терапії: збереження гіпертиреозу після 6 міс. або його рецидив. Остаточна оцінка ефективності лікування — через рік.

7. Моніторинг функції щитоподібної залози: необхідний для ранньої діагностики та лікування гіпотиреозу (можливий наслідок 131I-терапії; найвищий ризик — при ДТЗ, найменший — при наявності одиничного автономного вузла). Контролюйте концентрації ТТГ і вільних фракцій ГЩЗ в сироватці крові кожні 4–6 тиж. протягом 6 міс. або коротше, до виникнення гіпотиреозу і адекватної його компенсації за допомогою L-T4. Тоді контрольні дослідження слід виконувати рідше — кожні 6–12 міс.

Оперативне лікування (тиреоїдектомія)

1. Покази:

1) абсолютні — встановлений діагноз або підозра на злоякісну пухлину щитоподібної залози з супутнім гіпертиреозом;

2) відносні — альтернатива лікуванню 131I (перевага надається операції при наявності симптомів компресії при великому вузловому зобі і великих гормонально-неактивних вузлах, або при загрудинному зобі).

2. Підготовка

1) планова операція — якщо гіпертиреоз раніше не був лікований, застосуйте тіамазол у повній дозі протягом ≥4–6 тиж. до усунення симптомів тиреотоксикозу і нормалізації рівнів вільних ГЩЗ у сироватці крові; при необхідності проведення операції в більш ранні терміни — навіть 2 тиж. лікування значно полегшують симптоми і убезпечують перед розвитком ускладнень. Зниження рівня ТТГ не є протипоказом до операції (це наслідок попереднього сильного пригнічення функції гіпофізу надлишком ГЩЗ). У пацієнтів із судинним зобом використання розчину Люголя може полегшити оперативне лікування за рахунок зменшення зобу і його кровопостачання: протягом 7–10 днів перед операцією слід призначити 3–7 крапель розчину Люголя 3 × на день; якщо зоб великих розмірів → поступово збільшувати до 10–15 крапель 3 × на день; замість розчину Люголя можна застосовувати насичений розчин йодиду калію (SSKI) 1–2 краплі 3 × на день. У пацієнтів з вузловим токсичним зобом або з одиничним токсичним вузлом застосовувати йод перед операцією не рекомендується. При наявності вузлів щитоподібної залози, у випадку діагностування раку щитоподібної залози при гістологічному дослідженні після операції, протягом декількох місяців не можна виконувати діагностику або лікування з використанням 131I через зниження йоднакопичувальної здатності.

2) ургентна операція — може вимагати використання високих доз йоду, ГК, β-блокатора і, при необхідності, холестираміну, як при лікуванні тиреотоксичного кризу →нижче.

3. Обсяг операції: залежить від причини гіпертиреозу і ризику злоякісності (ДТЗ, токсичний вузловий зоб, рак щитоподібної залози); це може бути субтотальна тиреоїдектомія (залишається 2–4 мл паренхіми щитоподібної залози з кожного боку), тотальна гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка, гранично субтотальна тиреоїдектомія (якщо залишковий об'єм залози складає <1 мл з кожного боку), або тотальна тиреоїдектомія. Менші обсяги оперативних втручань вже не виконують (часткова, клиноподібна резекція або енуклеація вузла) у зв'язку з високим ризиком рецидиву зобу.

4. Ускладнення оперативного лікування: стійкі (тривалістю >12 міс.), рідко зустрічаються (частіше — після тотальної тиреоїдектомії або після повторної тиреоїдектомії); частіше це транзиторні порушення, що, як правило, минають через декілька тижнів або місяців: гіпопаратиреоз →розд. 10.1.1; ушкодження поворотного гортанного нерву і парез голосових зв'язок (зазвичай, однобічний, що призводить до захриплості, дуже рідко двобічний парез зі значною респіраторною дисфункцією, що може вимагати термінової трахеотомії).

5. Замісна терапія L-T4 після операції: починайте лікування L-T4 з дози ≈1,6 мкг/кг м. т. 1 × на день, дещо нижчої у пацієнтів похилого віку або із серцевими захворюваннями. Після закінчення 6–8 тиж. лікування слід проконтролювати концентрацію ТТГ у сироватці крові і, при необхідності, модифікувати дозу. Визначайте концентрацію ТТГ кожні 1–2 міс. до стабілізації його рівня включно, а потім ≥1 × в рік. При гемітиреоїдектомії рішення щодо застосування L-тироксину залежить від концентрацій ТТГ і FT4 через 4–6 тиж. після операції. Також необхідно виключити розвиток вторинного гіпопаратиреозу, як ускладнення тиреоїдектомії.

Лікування тиреотоксичного кризу (гіперметаболічного)

Розпочинайте негайно, ще до лабораторного підтвердження діагнозу і продовжуйте у відділенні інтенсивної терапії.

1. Медикаментозна терапія

1) зниження концентрації ГЩЗ у сироватці:

а) тіамазол в/в 40–80 мг 3 × на день або п/о 30 мг 4 × на день (через шлунковий зонд) або per rectum;

б) якомога скоріше необхідно дати йод (якщо криз не був викликаний експозицією до йоду), але в інтервалі ≥1 год після прийому антитиреоїдного ЛЗ (щоб не використовувався для синтезу нових ГЩЗ) — п/о насичений йодид калію (SSKI) 800–1000 мг/добу у 4 прийоми (4–5 крапель 4 × на день) або розчин Люголя (10–30 крапель 2–4 × на день); або в/в іогексол 0,6 г (2 мл) 2 × на день;

2) β-блокатор, напр., пропранолол в/в 2 мг протягом 2 хв, можна повторити через кілька хвилин, надалі 2 мг кожні 4 год, або п/о 40–80 мг 3–4 × на день (також незначно пригнічує конверсію Т4 у Т3);

3) гідрокортизон в/в 50–100 мг 4 × на день (окрім протишокових заходів пригнічує конверсію Т4 у Т3);

4) антибіотики в/в при найменшій підозрі на інфекцію (емпірична антибактеріальна терапія до отримання результатів посівів);

5) седативні або протисудомні ЛЗ — у разі потреби.

2. Оксигенотерапія 2 л/хв через назальний катетер, у разі потреби — більш інтенсивна оксигенотерапія; слід проводити моніторинг функції дихання і, при необхідності, застосувати допоміжну вентиляцію в умовах відділення інтенсивної терапії.

3. Лікування водно-електролітних порушень під контролем центрального венозного тиску та біохімічних досліджень, що виконуються кожні 12 год; також вводиться проводиться інфузія 10 % розчину глюкози (компенсує втрати печінкового глікогену).

4. Зниження підвищеної температури тіла: застосовуються холодні компреси і парацетамол, або рідше — НПЗП (саліцилати протипоказані — блокують зв'язування Т4 з білком-носієм TЗГ [TBG]).

5. Інтенсивне лікування хвороби, що спричинила тиреотоксичний криз: напр., інфекції, кетоацидозу, ТЕЛА та ін.

6. Антитромботична профілактика →розд. 2.33.3 при наявності показів, напр., фібриляція передсердь →розд. 2.6.6, тяжка серцева недостатність, іммобілізація.

7. Плазмаферез: необхідно розглянути необхідність при неефективності лікування протягом 24–48 год. Летальність при тиреотоксичному кризі становить 30–50 %, тому стратегія раннього і ефективного лікування гіпертиреозу має на меті запобігання розвитку цього ускладнення.

8. Клінічне харчування: метою є профілактики посиленого катаболізму.

УСКЛАДНЕННЯ

Виникають через надлишок ГЩЗ у результаті опосередкованого впливу (напр., інсульт у пацієнтів з фібриляцією передсердь, індукованою гіпертиреозом) або безпосереднього впливу — як гострого (тиреотоксичний криз — загрозливе для життя ускладнення), так і хронічного (фібриляція передсердь, остеопоротичні переломи). Ризик переходу фібриляції передсердь у постійну форму при гіпертиреозі збільшується в ≈3 рази, а спроби відновлення синусового ритму неефективні до моменту ліквідації тиреотоксикозу. Збільшення захворюваності та смертності від серцево-судинних причин пов'язане з підвищеним ризиком розвитку порушень серцевого ритму, тромбоемболічних ускладнень при фібриляції передсердь, посиленням симптомів ішемічної хвороби серця і загостренням серцевої недостатності.