Оксигенотерапія

Показання 

Гостра і хронічна дихальна недостатність. Показом при невідкладних станах є SpO2 (SaO2) <94 % (виняток: діагноз або підозра гіперкапнічної дихальної недостатності →нижче). Оксигенотерапія в домашніх умовах застосовується у хворих із хронічною дихальною недостатністю (яка найчастіше спричинена хронічним обструктивним захворюванням легень ХОЗЛ, рідше бронхоектатичною хворобою, ідіопатичним фіброзом легень або муковісцидозом); інколи також у хворих із хронічною серцевою недостатністю або онкологічними захворюваннями.

Протипоказання 

Наростаюча затримка CO2 у хворого із хронічною дихальною недостатністю (найчастіше внаслідок ХОЗЛ) не є протипоказом для проведення оксигенотерапії, при появі гіпоксемії, але повинна спонукати до зменшення вмісту кисню в дихальній суміші або до застосування механічної вентиляції легень.

Ускладнення

1. Побічна дія кисню — застосування кисню у високих концентраціях (>50 %, тобто FiO2 >0,5) пов’язується з токсичним впливом на тканини, який залежить від концентрації кисню та часу експозиції; розрізняють 4 симптомокомплекси: трахеобронхіт (запальні зміни із надмірною сухістю слизової оболонки та порушенням мукоциліарного кліренсу), абсорбційний ателектаз (під час дихання 100 % киснем відбувається вимивання азоту, який зокрема запобігає спаданню альвеол, в той час як кисень, що витісняє азот, швидко абсорбується), гостре пошкодження легень (неможливо віддиференціювати внаслідок патологічних змін, які змушують застосовувати кисень у високих концентраціях з лікувальною метою), бронхолегенева дисплазія (у новонароджених).

2. Наслідки дихання сухою і холодною сумішшю газів (особливо тривалого): висихання та виразкування слизової оболонки, порушення мукоциліарного кліренсу, затримка секрету і підвищення його в’язкості (що призводить до утворення вогнищ ателектазу), бронхоспазму, інфекції.

Забезпечення

1. Джерела кисню

1) лікарняні (джерела чистого кисню) — зріджений або газоподібний кисень (стиснений у балонах різного об'єму), подається пацієнту через централізовану систему подачі кисню або із портативних балонів;  

2) позалікарняні (при оксигенотерапії на дому): концентратори — збільшують концентрацію кисню, отриманого з оточуючого повітря (до 85–95 %) і безперервно доставляють його хворому; рідше використовується (при оксигенотерапії на дому) газоподібний кисень у балонах або зріджений кисень у балонах.

2. Флоуметр із можливістю регуляції — під'єднаний до гнізда централізованої системи подачі кисню, балона або концентратора, дозволяє отримати бажану фракцію кисню в дихальній суміші.

3. Маски та кисневі катетери

1) стандартний назальний катетер (носові канюлі →рис. 24.21-1); розміщений в обох ніздрях — використовується найчастіше; потік кисню 1 л/хв забезпечує концентрацію кисню в дихальній суміші 24 %, а збільшення потоку на кожен наступний 1 л/хв (у межах 2–8 л/хв) підвищує цю концентрацію на чергові 4 %; інколи (переважно під час бронхоскопії) використовується катетер, введений у один носовий хід;

Рисунок 1. Носові канюлі

2) маски прості (звичайні; рис. 24.21-2) — забезпечують концентрацію кисню в дихальній суміші 40–60 % при потоці 5–8 л/хв (5–6 л/хв — 40 %, 6–7 л/хв — 50 %, 7–8 л/хв — 60 %). Не використовуйте потік <5 л/хв з огляду на ризик повторного вдихання видихуваного CO2, а також наростаючого опору під час вдиху;

Рисунок 2. Проста маска

3) маски із насадками (клапанами) Вентурі (Venturi) (рис. 24.21-3) — подача чистого (100 %) кисню із відповідною швидкістю потоку (за інструкцією виробника) дозволяють отримати чітко встановлену концентрацію цього газу (24 %, 25 %, 28 %, 35 %, 40 %, 50 % i 60 %) в дихальній суміші — рекомендується у хворих на ХОЗЛ та інших пацієнтів із загрозою гіперкапнії →нижче. Якщо частота дихання >30/хв, збільшуйте потік кисню на 50 % вище, ніж встановлено інструкцією виробника;

Рисунок 3. Маска із клапаном Вентурі — змінним ( A) та регульованим ( Б)

4) маски із частково зворотнім потоком (із резервуарним мішком без клапану, що робить неможливим змішування повітря із чистим киснем) — висока концентрація кисню (7 л/хв — 70 %, 8 л/хв — 80 %, 9–15 л/хв — 90–95 %);

5) маски без зворотнього потоку (рис. 24.21-4) — із резервуарним мішком та клапаном, що робить неможливим змішування повітря із чистим киснем; дозволяє отримати високу концентрацію кисню (так, як маски із частково зворотнім потоком);

Рисунок 4. Маска без зворотного потоку

6) мішок Амбу (мішок, що самостійно розправляється з лицевою маскою) — зазвичай використовуються для допоміжної ручної вентиляції та механічної вентиляції, може обладнуватись клапаном та резервуарним мішком, що забезпечують високу концентрацію кисню (так, як маски із частково зворотнім потоком) при високому потоці кисню (і заповнення мішка Амбу [а також резервуарного, якщо входить у склад набору]);

7) носові канюлі з високим рівнем газового потоку (до 60 л/хв — високопоточна назальна оксигенотерапія) — їх застосування дозволяє отримати концентрацію кисню близьку до 100 % у дихальній суміші (якщо подається чистий кисень), призводить до створення невеликого позитивного (вищого за атмосферний) тиску у верхніх дихальних шляхах і може сприяти видаленню CO2 з дихальних шляхів. Вимагає наявності спеціального пристрою, однак краще переноситься пацієнтами, аніж застосування маски. Він може бути використаний у хворих з дихальною недостатністю (без гіперкапнії, якщо кисень подають в високих концентраціях), а також при післяопераційному догляді та під час бронхоскопії. У хворих з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю (без гіперкапнії) може знизити ризик смерті у порівнянні з оксигенотерапією із використанням нереверсивної маски та неінвазивною механічною вентиляцією легень. Застосування після закінчення проведення інвазивної механічної вентиляції легень — може знизити ризик повторної інтубації (у хворих з низьким ризиком повторної інтубації; якщо такі ризики є високими, ефект є порівняльним з неінвазивною механічною вентиляцією).

4. З’єднувальні трубки (продовжувачі) — у випадку стаціонарних концентраторів в домашніх умовах допустима довжина до 12 м.

5. Обладнання для зволоження та підігріву дихальних газів — корисне при диханні сумішшю із високим вмістом кисню через маску; найбільш ефективними є активні системи зволоження. Відсутність належної гігієни під час зволоження може стати причиною інфікування дихальних шляхів. Не використовуйте обладнання, у якому кисень зволожується при проходженні через шар рідини з канюлі, розміщеної на дні ємності з рідиною (ефективність не доведена, ризик інфекції).

6. Гіпербарична оксигенація (ГБО) — виконується у пацієнтів, які дихають самостійно або знаходяться на ШВЛ чистим (100 %) киснем у гіпербаричній камері (барокамері), у якій тиск складає 2–3 атм. Основні покази:

1) декомпресійна хвороба або повітряна емболія артерій

2) отруєння чадним газом (з HbCO >40 %, втратою свідомості, а у вагітних жінок: з HbCO >20 % або ознаками загрози плоду) — дані про ефективність суперечливі, використання є контроверсійним.

Протипоказання:

1) абсолютні — не лікований пневмоторакс

2) відносні — бульозна емфізема, ХОЗЛ (тяжка стадія), інфекції верхніх дихальних шляхів або приносових пазух, недавні травма вуха або хірургічне втручання на середньому вусі, гарячка, клаустрофобія.

Техніка

Не використовуйте кисень біля відкритого джерела вогню.

1. Гостра дихальна недостатність

1) прагніть отримати показники SpO2 94–98 % у всіх хворих, за винятком осіб із діагностованою або підозрюваною гіперкапнічною дихальною недостатністю (найчастіше хворі із ХОЗЛ, рідше із муковісцидозом, бронхоектатичною хворобою, кіфосколіозом чи нервово-м’язовими хворобами або зі значним ожирінням), у яких цільове значення SpO2 становить 88–92 %;

2) проводьте моніторинг результатів оксигенотерапії — пульсоксиметрія →розд. 25.3, інколи капнометрія, газометрія крові →табл. 19.2-1 i розд. 24.5.3.

Часто обов’язковим є подавання кисню у високій концентрації (>50 % = FiO2 >0,50). З огляду на токсичність, кисень у високій концентрації, зазвичай використовується коротко (від кількох годин до кількох днів), а відсутність покращення клінічного стану часто є показом до механічної вентиляції легень.

2. Загострення хронічної дихальної недостатності

1) з огляду на можливість гіпоксемічної активації дихального центру внаслідок гіперкапнії. (особливо у хворих на ХОЗЛ, бронхоектатичну хворобу та [рідше] муковісцидоз; інші рідкі причини →вище), не використовуйте високих концентрацій кисню у дихальній суміші в пацієнта із задишкою, поки (швидко) не отримаєте інформації про захворювання легень пацієнта;  

2) перед початком лікування киснем проведіть газометрію артеріальної крові (або артеріалізованої);

3) у хворих із загрозою гіперкапнії намагайтеся досягти (зазвичай) показників SpO2 88–92 %. У випадку ізольованої гіпоксемії потік кисню через носовий катетер зазвичай становить 2 л/хв (при значній гіпоксемії — необхідно збільшити потік кисню, а найкраще — використати маску Вентурі). У разі гіперкапнії використовуйте менші потоки кисню (0,5–1 л/хв) через носовий катетер або використайте маску Вентурі, яка забезпечує найменшу достатню концентрацію кисню (24 % або 25 %) у дихальній суміші. Можна допускати невелику гіпоксемію (PaO2 50–60 мм рт. ст.), але не допускайте до PaO2 <40 мм рт. ст. Якщо PaO2 залишається настільки низьким або посилюється гіперкапнія, слід зважити можливість неінвазивної або інвазивної ШВЛ.

4) проводьте ретельний моніторинг результатів оксигенотерапії, беручи до уваги не лише SpO2 (пульсоксиметрія →розд. 25.3), а також PaCO2 і  pH (газометрія артеріальної крові →табл. 19.2-1, розд. 24.5.3).

3. Оксигенотерапія в домашніх умовах

1) прагніть отримати PaO2 >60 мм рт. ст.;

2) рекомендуйте оксигенотерапію ≥15 год/добу, найкраще протягом усієї доби;

3) потік кисню встановлюйте індивідуально, опираючись на результати газометрії, зазвичай на ≈2 л/хв (0,5–3 л/хв);

4) під час сну та фізичного навантаження порекомендуйте підвищення потоку на 1 л/хв.