Оксигенотерапія

Показання 

Гостра і хронічна дихальна недостатність. Показанням при більшості невідкладних станівє SpO2 (SaO2) <90–92 % (виняток→нижче). Оксигенотерапія в домашніх умовах застосовується у хворих із хронічною дихальною недостатністю (яка найчастіше спричинена хронічним обструктивним захворюванням легень ХОЗЛ, рідше бронхоектатичною хворобою, ідіопатичним фіброзом легень або муковісцидозом); інколи також у хворих із хронічною серцевою недостатністю або запущеним онкологічним захворюванням.

Протипоказання

Наростаюча ретенція CO2 у хворого із хронічною дихальною недостатністю (найчастіше внаслідок ХОЗЛ) не є протипоказанням для проведення оксигенотерапії, при появі гіпоксемії, але повинна спонукати до зменшення вмісту кисню в дихальній суміші або до застосування механічної вентиляції легень.

Ускладнення

1. Побічна дія кисню — застосування кисню у високих концентраціях (>50 %, тобто FiO2 >0,5) пов’язується з токсичним впливом на тканини, який залежить від концентрації кисню та часу експозиції; розрізняють 4 симптомокомплекси: трахеобронхіт (запальні зміни із надмірною сухістю слизової оболонки та порушенням мукоциліарного кліренсу), абсорбційний ателектаз (під час дихання 100 % киснем відбувається вимивання азоту, який зокрема запобігає спаданню альвеол, в той час як кисень, що витісняє азот, швидко абсорбується), гостре пошкодження легень (неможливо віддиференціювати внаслідок патологічних змін, які змушують застосовувати кисень у високих концентраціях з лікувальною метою), бронхолегенева дисплазія (у новонароджених).

2. Наслідки дихання сухою і холодною сумішшю газів (особливо тривалого): висихання та виразкування слизової оболонки, порушення мукоциліарного кліренсу, затримка секрету і підвищення його в’язкості (що призводить до утворення вогнищ ателектазу), бронхоспазм, інфекції.

Обладнання

1. Джерела кисню:

1) лікарняні (джерела чистого кисню) — зріджений або газоподібний кисень (стиснений у балонах різного об’єму), подається пацієнту через централізовану систему подачі кисню або із портативних балонів;

2) позалікарняні (при оксигенотерапії на дому): концентратори — збільшують концентрацію кисню, отриманого з оточуючого повітря (до 85–95 %) і безперервно доставляють його хворому; рідше використовується (при оксигенотерапії на дому) газоподібний кисень у балонах або зріджений кисень у балонах.

2. Флоуметр із можливістю регуляції — під’єднаний до гнізда централізованої системи подачі кисню, балона або концентратора, дозволяє отримати бажану фракцію кисню в дихальній суміші.

3. Маски та кисневі катетери:

1) стандартний назальний катетер (носові канюлі →рис. 24.21-1); розміщений в обох ніздрях — використовується найчастіше; потік кисню 1 л/хв забезпечує концентрацію кисню в дихальній суміші 24 %, а збільшення потоку на кожен наступний 1 л/хв (у межах 2–8 л/хв) підвищує цю концентрацію на чергові 4 %; інколи (переважно під час бронхоскопії) використовується катетер, введений у один носовий хід;

Рисунок 1. Носові канюлі

2) маски прості (звичайні; →рис. 24.21-2) — забезпечують концентрацію кисню в дихальній суміші 40–60 % при потоці 5–8 л/хв (5–6 л/хв — 40 %, 6–7 л/хв — 50 %, 7–8 л/хв — 60 %). Через високу концентрацію кисню та недостатню точність вони не показані пацієнтам із ризиком гіперкапнії (→нижче). Не використовуйте потік <5 л/хв з огляду на ризик повторного вдихання видихуваного CO2, а також наростаючого опору під час вдиху.

Рисунок 2. Проста маска

3) маски із насадками (клапанами) Вентурі (Venturi) (→рис. 24.21-3) — подача чистого (100 %) кисню із відповідною швидкістю потоку (за інструкцією виробника) дозволяють отримати чітко встановлену концентрацію цього газу (24 %, 25 %, 28 %, 35 %, 40 %, 50 % i 60 %) в дихальній суміші — рекомендується у хворих на ХОЗЛ та інших пацієнтів із загрозою гіперкапнії →нижче. Якщо частота дихання >30/хв, збільшуйте потік кисню на 50 % вище, ніж встановлено інструкцією виробника;

Рисунок 3. Маска із клапаном Вентурі — змінним ( A) та регульованим ( Б)

4) частково реверсивні маски (із резервуарним мішком без клапана, що робить неможливим змішування повітря із чистим киснем) — висока концентрація кисню (7 л/хв — 70 %, 8 л/хв — 80 %, 9–15 л/хв — 90–95 %);

5) нереверсивні маски (→рис. 24.21-4) — із резервуарним мішком та клапаном, що робить неможливим змішування повітря із чистим киснем; дозволяє отримати високу концентрацію кисню (так, як частково реверсивні маски);

Рисунок 4. Маска без зворотного потоку

6) самороздувні мішки типу Амбу з лицевою маскою — зазвичай використовуються для допоміжної ручної вентиляції та механічної вентиляції, може обладнуватись клапаном та резервуарним мішком, що забезпечують високу концентрацію кисню (так, як маски із частково зворотнім потоком) при високому потоці кисню (і заповнення самороздувного мішка типу Амбу [а також резервуарного, якщо входить у склад набору]);

7) носові канюлі з високим рівнем газового потоку (до 80 л/хв — високопоточна назальна оксигенотерапія [high‑flow nasal oxygen therapy — HFNOT] →рис. 24.21-5) — їх застосування дозволяє отримати концентрацію кисню близьку до 100 % у дихальній суміші (якщо подається чистий кисень), призводить до створення невеликого позитивного (вищого за атмосферний) тиску у верхніх дихальних шляхах, може сприяти видаленню CO2 з дихальних шляхів, сприяти підтримці прохідності дихальних шляхів і альвеолярному рекрутменту, а також зменшувати роботу дихальних м’язів. Вимагає наявності спеціального пристрою, однак краще переноситься пацієнтами, аніж неінвазивна ШВЛ і киснева терапія з застосуванням маски. HFNOT може бути використаний у хворих з дихальною недостатністю (без гіперкапнії, якщо кисень подають в високих концентраціях), а також при післяопераційному догляді та під час бронхоскопії. HFNOT рекомендується пацієнтам з гіпоксемічною дихальною недостатністю (de novo, яка не потребує негайної інтубації, включаючи пацієнтів з COVID-19). Також пропонується використовувати цей метод після екстубації пацієнтів, що перебували на ШВЛ протягом ≥24 год, з будь-яким фактором високого ризику повторної інтубації, а також після торакальної та кардіохірургічної операції у людей з ожирінням та/або іншими факторами високого ризику розвитку післяопераційної дихальної недостатності. Правила застосування HFNOT →нижче.

4. З’єднувальні трубки (продовжувачі) — у випадку стаціонарних концентраторів в домашніх умовах допустима довжина до 12 м.

5. Обладнання для зволоження та підігріву дихальних газів — корисне при диханні сумішшю із високим вмістом кисню через маску; найбільш ефективними є активні системи зволоження. Відсутність належної гігієни під час зволоження може стати причиною інфікування дихальних шляхів. Не використовуйте обладнання, у якому кисень зволожується при проходженні через шар рідини з канюлі, розміщеної на дні ємності з рідиною (ефективність не доведена, ризик інфекції).

6. Гіпербарична оксигенація (ГБО) — виконується у пацієнтів, які дихають самостійно або знаходяться на ШВЛ чистим (100 %) киснем у гіпербаричній камері (барокамері), у якій тиск складає 2–3 атм. Основні показання:

1) декомпресійна хвороба або повітряна емболія артерій;

2) отруєння чадним газом (з HbCO >40 %, втратою свідомості, а у вагітних жінок: з HbCO >20 % або ознаками загрозливого стану плода) — дані про ефективність суперечливі, використання є контроверсійним.

Протипоказання:

1) абсолютні — не лікований пневмоторакс;

2) відносні — бульозна емфізема, ХОЗЛ (тяжка стадія), інфекції верхніх дихальних шляхів або приносових пазух, недавні травма вуха або хірургічне втручання на середньому вусі, гарячка, клаустрофобія.

Техніка

Не використовуйте кисень біля відкритого джерела вогню.

1. Гостра дихальна недостатність:

1) моніторинг ефектів оксигенотерапії — пульсоксиметрія →розд. 25.3, газометрія крові →табл. 19.2-1 та розд. 24.5.3, іноді капнометрія;

2) прагніть отримати показники SpO2 ≈94 % (відповідно до клінічних настанов BTS [2017] 94–98 %, згідно з клінічними настановами групи MAGIC [2018] 90–94 %) у всіх хворих, за винятком осіб із:

а) гіперкапнією або підвищеним ризиком її виникнення (тобто у хворих із ХОЗЛ, нервово-м’язовими хворобами з ослабленням дихальної мускулатури, бронхоектазами, муковісцидозом, зі значною деформацією грудної клітки, патологічним ожирінням або після передозування опіоїдами, бензодіазепінами або іншими ЛЗ, які пригнічують дихальний центр), у яких цільове значення SpO2 становить 88–92 % (у разі шоку, сепсису, анафілактичної реакції, тяжкої травми або утоплення, згідно з клінічними настановами BTS, завжди слід прагнути до SpO2 94–98 % під час очікування на результати аналізу газометрії крові);

б) пневмотораксом, отруєнням чадним газом (потрібно використовувати кисневу терапію в максимально доступній концентрації), кризом в ході серповидно-клітинної анемії або кластерним головним болем, у яких прагнуть до SpO2 100 %;

3) застосування найвищої доступної концентрації кисню показане під час СЛР (→розд. 2.1). На додаток до вищенаведених станів, при яких прагнуть до досягнення SpO2 100 %, використовуйте кисень зі швидкістю 15 л/хв через маску з резервуаром під час епілептичного нападу (до отримання результату пульсоксиметрії) і після серйозної травми голови (до часу отримання задовільних результатів газометрії крові або до проведення інтубації пацієнта). Цільовий SpO2 у більшості інших ситуацій не повинен перевищувати 96 %, оскільки вище цього значення підвищується ризик смерті. При гострому періоді інфаркту міокарда та інсульті використання кисневої терапії у пацієнтів із SpO2 ≥90 % може бути шкідливим.

4) підтримуйте PaCO2 ≤60 мм рт. ст;

5) пам’ятайте, що доставка кисню до тканин лише опосередковано залежить від PaO2, а безпосередньо — від концентрації гемоглобіну та насичення його киснем (SaO2), кровотоку через тканини (хвилинного об’єму крові [серцевого викиду] та середнього артеріального тиску) та здатності тканин поглинати кисень. Це особливо важливо при захворюваннях, що протікають з шоком або анемією. Параметрами, що вказують на належне постачання тканин киснем, є нормальна концентрація лактату в крові та насичення киснем гемоглобіну венозної крові (SvO2) >70 %.

6) якщо обов’язковим є подавання кисню у високій концентрації (>50 % = FiO2 >0,50; →вище), то з огляду на токсичність, кисень у високій концентрації, зазвичай використовується коротко (від кількох годин до кількох днів), а відсутність поліпшення клінічного стану часто буває показанням до ШВЛ.

7) pозгляньте HFNOT, особливо, якщо необхідно застосовувати високі концентрації кисню. Перед ініціацією HFNOT надайте пацієнту основну інформацію про цей метод і виберіть відповідний розмір носових канюль. При використанні HFNOT встановіть:

а) потік дихальної суміші — в діапазоні 10–80 л/хв (спочатку зазвичай 25–40 л/хв і поступово збільшуйте до цільового значення; вищий потік збільшує позитивний тиск у дихальних шляхах, але в деяких пристроях знижує FiO2, поки не зросте потік кисню з його джерела →нижче);

б) потік кисню від джерела кисню до пристрою — використання HFNOT вимагає редукторів, які забезпечують високі потоки кисню (>15 л/хв; потік кисню від джерела не може бути більшим, ніж встановлено на пристрої);

в) вміст кисню в дихальній суміші (FiO2) — може не встановлюватися безпосередньо, а бути результатом вибраного потоку кисню з джерела та потоку на пристрої (збільшення потоку кисню з джерела збільшує FiO2, а збільшення потоку дихальної суміші на апараті — знижує FiO2 [при постійному надходженні кисню з джерела]; отриманий FiO2 дихальної суміші потім зчитується на дисплеї апарату);

г) температуру дихальної суміші (в діапазоні 31–37 °С) — виберіть найбільш комфортне для пацієнта значення.

Для моніторингу HFNOT (не лише у хворих на COVID-19) корисний ROX-індекс = SpO2/FiO2/частота дихання (напр., якщо SpO2 становить 90 %, FiO2 становить 0,5, а частота дихання 20/хв, ROX-індекс становить 9 балів). ROX-індекс <4,88 через 12 год після початку HFNOT свідчить про його неефективність.

2. Загострення хронічної дихальної недостатності:

1) з огляду на можливість гіпоксемічної активації дихального центру внаслідок гіперкапнії (особливо у хворих на ХОЗЛ; інші більш рідкісні причини →вище), не використовуйте високих концентрацій кисню у дихальній суміші в пацієнта із задишкою, поки (швидко) не отримаєте інформації про захворювання легень пацієнта;

2) перед початком лікування киснем проведіть газометрію артеріальної крові (або артеріалізованої);

3) у хворих із загрозою гіперкапнії намагайтеся досягти (зазвичай) показників SpO2 88–92 %. У випадку ізольованої гіпоксемії потік кисню через носовий катетер зазвичай становить 2 л/хв (при значній гіпоксемії — необхідно збільшити потік кисню, а найкраще — використати маску Вентурі). У разі гіперкапнії використовуйте менші потоки кисню (0,5–1 л/хв) через носовий катетер або використайте маску Вентурі, яка забезпечує найменшу достатню концентрацію кисню (24 % або 25 %) у дихальній суміші. Можна допускати невелику гіпоксемію (PaO2 50–60 мм рт. ст.), але не допускайте до PaO2 <40 мм рт. ст. Якщо PaO2 залишається настільки низьким або посилюється гіперкапнія, слід зважити можливість неінвазивної або інвазивної ШВЛ.

4) проводьте ретельний моніторинг результатів оксигенотерапії, беручи до уваги не лише SpO2 (пульсоксиметрія →розд. 25.3), а також PaCO2 і pH (газометрія артеріальної крові →табл. 19.2-1, розд. 24.5.3).

3. Оксигенотерапія в домашніх умовах:

1) прагніть отримати PaO2 >60 мм рт. ст.;

2) рекомендуйте оксигенотерапію ≥15 год/добу, найкраще протягом усієї доби;

3) потік кисню встановлюйте індивідуально, опираючись на результати газометрії, зазвичай на ≈2 л/хв (0,5–3 л/хв);

4) під час сну та фізичного навантаження порекомендуйте підвищення потоку на 1 л/хв.