Електрокардіографічна проба з фізичним навантаженням

Опис дослідження і оцінка параметрів

1. З огляду на можливість виникнення ускладнень, пробу з навантаженням слід проводити в присутності лікаря і в приміщенні, обладнаному усіма засобами, необхідними для надання невідкладної кардіологічної допомоги.

2. Розташування електродів

1) грудні відведення V1–V6 — як при стандартній ЕКГ;

2) відведення від кінцівок:

а) з лівого передпліччя — в лівій підключичній ділянці, медіально від місця кріплення грудинно-ключично-соскоподібного м’язу; 

б) з правого передпліччя — у правій підключичній ділянці, медіально від місця кріплення дельтовидного м’язу;

в) з лівої гомілки — по передній пахвовій лінії зліва, на середині відстані між лівою реберною дугою і гребенем клубової кістки;

г) з правої гомілки — під правою реберною дугою.

3. Моніторинг під час проби

1) ЕКГ — постійний моніторинг, запис ЕКГ щохвилини, після закінчення навантаження, на 1-ій, 3-ій, 6-ій і 9-ій хвилинах відпочинку;

2) артеріальний тиск — вимірювання кожні 3 хв під час фізичного навантаження і після його завершення.

4. Протокол дослідження

1) на велоергометрі — потрібно розпочати із навантаження 50 Вт, а у пацієнтів з діагнозом ішемічної хвороби серця або зі зниженою фізичною активністю — із 25 Вт; навантаження підвищувати на 25 Вт кожні 3 хв;

2) на біговій доріжці — згідно з різними протоколами навантаження, які відрізняються швидкістю руху та кутом нахилу рухомого полотна. Найчастіше використовують протокол Брюса →табл. 25.1-2. У старших осіб і в пацієнтів з серцевою недостатністю чи артеріальною гіпертензією необхідно використовувати легші протоколи (незначне збільшення навантаження кожні 1–2 хв), що дозволяє подовжити час фізичного навантаження до 8–12 хв. Перед виконанням проби з навантаженням показана коротка розминка.

Можна збільшувати фізичне навантаження аж до моменту досягнення максимальної частоти серцевого ритму (орієнтовно: 220 — вік пацієнта), або до моменту виникнення симптомів, які б сигналізували про необхідність припинення проби (максимум проби з навантаженням обмежений симптомами), або до часу досягнення 85–90 % максимальної частоти серцевих скорочень (проба з субмаксимальним навантаженням).

Пробу з навантаженням безумовно необхідно припинити перед досягненням, заздалегідь передбаченої цільової частоти серцевих скорочень, завжди на прохання пацієнта, а також: при зниженні систолічного артеріального тиску (АТ) на 10 мм рт. ст. (по відношенню до вихідного значення) поряд з іншими симптомами ішемії (біль у грудях, (стенокардія) незалежно від ступеня важкості, зниження сегменту ST, яке вказує на додатній або сумнівний тест із фізичним навантаженням); при появі стенокардії; запаморочення або синкопального стану; появі ціанозу, блідості шкірних покривів; при довготривалій шлуночковій тахікардії; АВ-блокаді II або III ст., елевації сегментів ST у відведеннях без патологічних зубців Q чи комплексів QS (за виключенням V1, aVL і aVR); при виникненні технічних труднощів моніторингу ЕКГ і артеріального тиску.

Відносні покази щодо припинення проби з навантаженням: падіння систолічного АТ на 10 мм рт. ст. (відносно вихідного значення) без інших симптомів ішемії; підвищення систолічного АТ >250 мм рт. ст. і діастолічного АТ >115 мм рт. ст.; наростаючий біль в грудній клітці (без типових ознак стенокардії); депресія сегментів ST >2 мм; поліморфна шлуночкова екстрасистолія, суправентрикулярна тахікардія, брадиаритмія; важка для диференційної діагностики із шлуночковою тахікардією блокада ніжок пучка Гіса.

Протипокази

1. Абсолютні: гострий інфаркт міокарда (перші 2 дні), нестабільна стенокардія напруження без оптимальної фармакотерапії, симптоматичні неконтрольовані серцеві аритмії, важкий симптоматичний аортальний стеноз, декомпенсована серцева недостатність, гостра тромбоемболія легеневої артерії чи інфаркт легень, гострі ендо-, пери- та міокардит, гостра розшаровуюча аневризма аорти, фізична неспроможність пацієнта виконати пробу із фізичним навантаженням (інвалідність).

2. Відносні: стеноз стовбура лівої коронарної артерії, аортальний стеноз середнього або важкого ступеня із симптомами, які не мають встановленого зв’язку зі стенозом, гіпертрофічна кардіоміопатія із високим градієнтом тиску у стані спокою, артеріальна гіпертензія систолічна або діастолічна (>200/100 мм рт. ст.), тахі- і брадиаритмії, набута АВ-блокада високого ступеню, недавно перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака головного мозку, електролітні порушення, важка анемія, гіпертиреоз.

Приготування пацієнта

1. Необхідно повідомити пацієнта, щоб:

1) не вживав їжу і не палив тютюну впродовж 3 год перед виконанням проби;

2) не виконував значних фізичних навантажень впродовж 12 год перед пробою.

2. Якщо метою проведення проби є підтвердження чи виключення ІХС, необхідно, наскільки це можливо, відмінити ліки, які можуть ускладнити інтерпретацію результатів проби з навантаженням (особливо β-адреноблокатори). Якщо дослідження виконується з метою стратифікації ризику у пацієнтів з ІХС, не потрібно відміняти ліки.

3. Необхідно старанно зібрати анамнез, обстежити пацієнта і записати стандартну ЕКГ щоб переконатися, що немає жодних протипоказів для проведення проби.

Інтерпретація результатів

1. Критерії позитивного результату (методи вимірювання зміщення сегменту ST →рис. 25.1-8):

1) горизонтальна або косонизхідна депресія сегментів ST ≥1 мм;

2) елевація сегментів ST ≥1 мм у відведеннях без патологічних зубців Q або сегментів QS (не стосується V1, aVL і aVR). Елевація сегментів ST у відведеннях з патологічними зубцями Q після інфаркту міокарда може бути свідченням порушень скоротливості міокарда лівого шлуночка чи зворотньої ішемії у крайовій зоні інфаркту.

Рисунок 8. Методи вимірювання депресії сегмента ST на EKГ при навантаженні

Сумнівний результат: косовисхідна елевація сегмента ST ≥1 мм на відстані 60–80 мс від точки J.

У осіб із депресією сегмента ST вже під час запису в спокої, вимірювання депресії на ЕКГ при навантаженні слід виконувати відносно вихідного положення ST, а не відносно сегмента PQ. Натомість, в осіб з елевацією сегмента ST під час запису в спокої, точкою відліку є сегмент PQ, а не вихідне зміщення ST.

Блокада правої ніжки пучка Гіса не впливає на інтерпретацію ЕКГ при навантаженні за винятком відведень V1–V3 (депресія сегмента ST у цих відведеннях не має діагностичної цінності). Натомість блокада лівої ніжки, також як і синдром передчасного збудження шлуночків (синдром преекзитації), не дозволяє з вірогідністю інтерпретувати результати проби з навантаженням.

2. Причини хибно позитивного результату відносно коронарографії:

1) хибно-позитивний результат — ішемія міокарду через інші причини, не спричинена стенозом коронарних артерій →розд. 2.5, синдром пролапсу мітрального клапана, анемія, гіпотиреоз, лікування серцевими глікозидами, гіпокаліємія, депресія сегментів ST на стандартній ЕКГ різної етіології;

2) хибно-негативний результат — субоптимальне фізичне навантаження, стеноз тільки однієї коронарної артерії, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія правого шлуночка, дія фармакологічних засобів (наприклад, β-адреноблокаторів, похідних фенотіазину).

Ускладнення

Гіпотензія, запаморочення, аритмії, серцева недостатність, гострий коронарний синдром; можуть виникнути під час фізичного навантаження або після його припинення.