Геморагічний шок

лат. commotus haemorrhagicus

англ. hemorrhagic shock

клінічна картина та діагностикавгору

Локальні симптоми кровотечі (крововиливу) залежать від джерела (м. ін. шлунково кишковий тракт [розд. III.L], посттравматичні рани) та не завжди є очевидними. Артеріальний тиск може не знижуватись та залишатись в нормі аж до моменту втрати 750–1500 мл крові. На початковому етапі кровотечі важливим може бути порівняння артеріального тиску та пульсу в вертикальному положенні та лежачи. Верифікація ортостатичного зниження артеріального тиску на ≥10–20 мм рт. ст. з одночасним пришвидшенням пульсу на ≥20–30/хв свідчить про гіповолемію. Крововтрата 1500 мл зазвичай супроводжується неспокоєм, а втрата половини об'єму циркулюючої крові (2000–2500 мл) пов'язана з кількісним порушенням свідомості (найчастіше втрата свідомості). Зниження гематокриту, концентрації гемоглобіну і числа еритроцитів та зазвичай відбувається через ≥1–3 (4) год від крововтрати.

Клінічна картина залежить від об'єму крововтрати циркулюючої крові — табл. I.C.2-1.

Лікуваннявгору

1. Зупинка кровотечі

Має причинно-наслідкове значення тому потрібно до цього прагнути, якщо тільки це можливо. При необхідності пацієнта скеровують на спеціалізоване хірургічне або малоінвазивне втручання (напр. ендоскопія при кровотечах в просвіт шлунково-кишкового тракту — розд. III.L) або на радіологічну оцінку можливості емболізації.

2. Інфузійна терапія

Потрібно здійснювати швидку інфузію кристалоїдних (≈3–5 мл на 1 мл крововтрати; дії першого вибору, перевагу скоріше надають сбалансованим розчинам [розд. XII.H]) або колоїдних (≈1–1,5 мл на 1 мл крововтрати; перевага над кристалоїдами не доведена, скоріше колоїди застосовують при неефективності кристалоїдів) розчинів, але тільки до етапу коли буде доступна еритроцитарна маса (див. вище). Найкращими розчинами для лікування геморагічного шоку є компоненти крові.

У пацієнтів на початковій фазі лікування важкої посттравматичної крововтрати, до зупинки кровотечі слід прагнути утримувати систолічний артеріальний тиск в межах 80–90 мм рт. ст. (середній артеріальний тиск 40 мм рт. ст.), за умови відсутності черепно-мозкової травми. У пацієнтів в геморагічному шоці та супутньою важкою черепно-мозковою травмою (оцінка за шкалою ком Глазго ≤8) середній артеріальний тиск слід утримувати на рівні ≥80 мм рт. ст. з метою забезпечення тиску достатнього для перфузії головного мозку. В інших випадках початкове цільове значення середнього артеріального тиску можна прийняти на рівні ≥65 мм рт. ст. (60–70 мм рт. ст.).

3. Переливання крові та її компонентів

Потрібно здійснити забір крові для визначення серологічної сумісності. Також дається вказівка на визначення групи крові, якщо це неможливо швидко та точно зробити за допомогою документації. Далі потрібно замовити та переливати ЕМ. При масивних кровотечах не очікують на результат визначення серологічної сумісності, та навіть дозволяється переливання універсальної крові (групи O (І) Rh–) ще до моменту отримання відповідного одногрупного препарату. Не слід допускати зниження гематокриту <30%, якщо шок утримується. При значній крововтраті, переливаючи ЕМ, одночасно проводиться трансфузія (СЗП) та розглядається переливання тромбоцитарної маси (ТМ), а також кріопреципітату, напр. при переливанні ≥5 Од. ЕМ (або від цього починають при масивній посттравматичній кровотечі) вводиться ≥1 Од. СЗП на кожні 2 Од. ЕМ (до моменту отримання результатів дослідження згортання, а потім в стандартному дозуванні 15–20 мл/кг, якщо протромбіновий час і/або активований частковий тромбопластиновий час [АЧТЧ] подовжені в ≥1,5 рази) і 1 Од. ТМ на 5 Од. ЕМ. При масивних кровотечах (при яких необхідно переливати ЕМ) пропонують ввести ТМ, якщо число тромбоцитів становить <50 000/мкл (<100 000/мкл після важких травм голови або якщо кровотечу не вдається зупинити), а кріопреципітат 1 Од./10 кг маси тіла, якщо концентрація фібриногену становить <1,5 г/л. При масивних кровотечах рекомендується відразу застосувати СЗП, кріопреципітат або фібриноген в якості додатку до ЕМ (цільова концентрація фібриногену >1,5–2,0 г/Л); при дуже масивних кровотечах переливається 1 Од. СЗП і 1 Од. ТМ на кожну введену одиницю ЕМ. При коагулопатії також потрібно розглянути переливання СЗП, кріопреципітату (або фібриногену) та ТМ. Див. також розд. VI.K.

4. Інші терапевтичні методи

1) профілактика та боротьба ускладнень масивної кровотечі, а також переливання крові та її компонентів: гіпотермії, ацидозу і гіпокальціємії (ці порушення погіршують згортання крові)

2) пацієнтам які приймали антикоагулянти потрібно їх відмінити та нейтралізувати їх дію (розд. I.R.4), якщо це можливо

3) при масивних посттравматичних кровотечах рекомендоване призначення транексамової кислоти (в/в, навантажувальна доза 1 г протягом10 хв, потім 1 г через 8 год). Настанови ESICM (2021) також рекомендують таке лікування пацієнтів у важкому стані при кровотечі після кардіохірургічної операції та допускають при післяпологових і посттравматичних кровотечах, пов’язаних із черепно-мозковою травмою; водночас не рекомендується застосовувати цей препарат у високих дозах в/в при шлунково-кишкових кровотечах.

4) при масивних кровотечах, які не вдається зупинити хірургічним шляхом та переливанням компонентів крові, а також призначенням транексамової кислоти, можна призначити рекомбінований активований ф. VII лікування останньої надії

5) інші етапи лікування — див. вище.