Внутрішньошлуночкові блокади

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Внутрішньошлуночкові блокади можуть мати характер блокади гілки або ніжки пучка Гіса і є наслідком значного сповільнення або припинення провідності. Розрізняють наступні комбінації внутрішньошлуночкової блокади:

1) блокада передньої і задньої гілки лівої ніжки

2) блокада правої або лівої ніжки

3) блокада правої ніжки з блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки.

Визначення «блокада двох гілок» означає, що на ЕКГ є ознаки:

1) блокади правої ніжки пучка Гіса в комбінації з блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки або

2) ізольованої блокади лівої ніжки

Визначення «блокада трьох гілок» означає погіршення провідності по всіх гілках одночасно або поперемінно; цією назвою описується також блокада двох гілок із АВ-блокадою І ст.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Блокада правої ніжки виникає під час багатьох вроджених вад серця (найпоширенішою причиною є дефект міжпередсердної перетинки), ІХС або ідіопатичного фіброзу, але часто є ізольованою патологією. Картина псевдоблокади правої ніжки з елевацією ST спостерігається при синдромі Бругада (насправді це зубець J, який помилково інтерпретується як зубець R’).

Блокада лівої ніжки набагато частіше зустрічається при органічних захворюваннях серця, таких як: кардіоміопатії (особливо дилатаційна), міокардит, вади серця, захворювання сполучної тканини, захворювання з інфільтрацією міокарда, ідіопатичний фіброз та кальциноз. Внутрішньошлуночкові блокади можуть бути наслідком дії антиаритимічних ЛЗ, особливо І класу та аміодарону. Блокада ніжки також може залежати від частоти ритму, частіше супроводжує тахікардію, рідше — брадикардію.

При блокаді лівої ніжки лівий шлуночок активується із затримкою. Спочатку активується правий шлуночок, а потім — через міжшлуночкову перегородку — лівий шлуночок. При блокаді правої ніжки виникає протилежна ситуація.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Внутрішньошлуночкові блокади, якщо вони не супроводжуються запущеною АВ-блокадою, зазвичай не викликають клінічних симптомів. У хворих із дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю блокада лівої ніжки, спричиняючи диссинхронію шлуночків, посилює дисфункцію лівого шлуночка, недостатність мітрального клапана, а цим самим серцеву недостатність.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

У випадку блокади двох або трьох гілок існує ризик прогресування в запущену або повну АВ-блокаду. Підозрюйте ці порушення, якщо виникають синкопе. Слід пам’ятати про можливість виникнення пароксизмів ШТ, які також трапляються у цієї групи пацієнтів.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагноз ґрунтується на ЕКГ (рис. I.G.3-8). Електрокардіографічні діагностичні критерії блокади передньої та задньої гілки лівої ніжки та блокади правої і лівої ніжок — розд. I.B.5.1 (табл. I.B.5-4 та табл. I.B.5-5).

Алгоритм ведення пацієнтів із синкопе нез'ясованої причини та блокадою ніжки пучка Гіса — рис. I.G.3-9.

Лікуваннявгору

Основою терапії є лікування основного захворювання. Показання до імплантації традиційного кардіостимулятора у хворих із блокадою ніжки пучка Гіса — табл. I.G.3-3; показання до імплантації СРТ — табл. I.G.3-4. СРТ зменшує летальність і поліпшує якість життя, а також знижує ризик госпіталізації з приводу погіршення серцевої недостатності. У пацієнтів із синусовим ритмом окрім наявності серцевої недостатності та зниження ФВЛШ найважливішою є наявність блокади лівої ніжки. Жінки з кардіоміопатією неішемічного генезу та пацієнти з тривалістю QRS >150 мс (чим довший QRS, тим більша користь) матимуть найбільшу користь від СРТ. Основною для поліпшення стану пацієнтів з ФП є майже 100% бівентрикулярна стимуляція, яку часто можна отримати лише після абляції атріовентрикулярного з'єднання.

прогнозвгору

Прогноз задовільний, якщо блокада ніжки спостерігається у пацієнта без органічного захворювання серця. Натомість у пацієнтів після інфаркту міокарда або з кардіоміопатією блокада ніжки (особливо лівої) може погіршити прогноз, що призведе до розвитку або погіршення серцевої недостатності та збільшить летальність. Існує ризик прогресування до запущеної або повної АВ-блокади.