Аденоматозні поліпи

епідеміологіявгору

Колоректальні аденоми можуть з’являтися в будь-якому віці, але помітний приріст захворюваності спостерігається у людей старше 40-ка років.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Поява поліпів, особливо менших розмірів (<1 см), часто пмає безсимптомний перебіг і виявляється випадково. При наявності поліпів великих розмірів іноді спостерігаються незначні кровотечі в просвіт товстого кишківника, анемія (зазвичай середньої тяжкості), позиви до дефекації або домішки слизу в калі. У разі великих поліпів, розташованих у сигмоподібній або прямій кишці, з ворсинчастою структурою, у клінічній картині може переважати діарея з домішками слизу.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагноз встановлюється на основі ендоскопічного або рентгенологічного дослідження; роль рентгенологічних методів дослідження (за винятком КТ-колонографії) неухильно зменшується.

Набагато більше значення мають ендоскопічні методи дослідження, серед яких колоноскопія відіграє особливу діагностичну та терапевтичну роль, оскільки дозволяє видаляти виявлені в ході обстеження поліпи. Чутливість повної колоноскопії щодо виявлення поліпів діаметром ≥7 мм становить 90 %.

Іригографія, особливо без подвійного контрастування, має обмежене значення. Навіть в хороших медичних закладах чутливість цього дослідження не перевищує 60–70 %. КТ-колонографія є більш чутливим методом дослідженням (90 % для утворень діаметром >1 см).

Точне визначення типу поліпа (неопластичний [зокрема різновид аденоми та ступінь дисплазії], не неопластичний) є можливим на основі гістологічного дослідження повністю видаленого утворення.

лікуваннявгору

Виявлення поліпа товстого кишківника є показом до його видалення (поліпектомія). Переважну більшість колоректальних аденом слід видаляти за допомогою ендоскопічних методів. Вибір методу залежить від розміру поліпа, його локалізації, гістологічної картини, наявності обладнання та навичок лікаря-ендоскопіста. Згідно з клінічними рекомендаціями ESGE (2017), сидячі поліпи діаметром <10 мм слід видаляти діатермічною ендоскопічною петлею без використання електрокоагуляції («холодна поліпектомія»). Допускається видалення поліпів ≤3 мм за допомогою біопсійних щипців, але лише якщо вони повністю поміщаються в лопатки щипців і можуть бути усунені повністю. Сидячі поліпи діаметром 10–19 мм та педункульовані поліпи з ніжкою діаметром <10 мм і тілом <20 мм слід видаляти діатермічною петлею з використанням електрокоагуляції («гаряча поліпектомія»). Якщо діаметр тіла педункульованого поліпа становить ≥20 мм або діаметр ніжки ≥10 мм, слід застосувати ін’єкцію розчину адреналіну в основу поліпа і/або механічний гемостаз (кліпування) для запобігання кровотечі. Великі плоскі утворення вимагають специфічних методів (ендоскопічна резекція слизової оболонки [endoscopic mucosal resection – EMR] або ендоскопічна підслизова дисекція [endoscopic submucosal dissection – ESD]). Рекомендується позначати місце видалення поліпу методом татуювання (щоб можна було легко визначити рубець на місці видленого поліпа, у разі необхідності резекції кишечника).

Після видалення всі поліпи повинні бути повністю мікроскопічно досліджені. У разі виявлення аденоми або навіть вогнища малігнізації в аденомі, але у межах слизової та підслизової оболонок, слід зупинитися на місцевому висіченні пухлини та не проводити більш обширних хірургічних втручань. Однак слід переконатись, що поліп повністю видалений і що лінія розрізу не проходить через тканину пухлини (мінімальний край резекції без інфільтрації — 1 мм). У разі неповної резекції аденоми з вогнищем раку, з низьким ступенем диференціювання (G3) або інфільтрації лімфатичних чи кровоносних судин потрібна додаткова операція на черевній порожнині, що полягає в резекції ураженого сегмента товстої кишки з регіонарною лімфаденектомією.

моніторингвгору

Згідно з клінічними рекомендаціями ESGE (2013) після першої колоноскопії з поліпектомією в залежності від факторів ризику розвитку раку, хворих відносять до груп низького та високого ризику. Алгоритм моніторингу цих хворих відповідно до рекомендацій ESGE представлений на рис. III.F.10-3.