Первинна В-великоклітинна лімфома середостіння

ang. primarymediastinallarge B-celllymphoma (PMBL)

PMBL походить з В-лімфоцитів тимусу. Складає 7-10% В-великоклітинних лімфом.  Частіше зустрічаєтьсяу у жінок, ніж у чоловіків (2:1), у 3-му та 4-му десятиліттях життя. В клінічній картині переважає динамічно зростаюча, часто масивна пухлина переднього середостіння, яка часто супроводжується синдромом верхньої порожнистої вени та плевральним та/або перикардіальним ексудатом. Часто інфільтрує сусідні структури (легені, плевра), також можуть залучатися надключичні та шийні лімфатичні вузли. У випадку генералізації патологічного процесу розташовується зазвичай екстранодально. Клітини лімфоми мають середні та великі розміри з овальними або круглими ядрами, мікроскопічно часто спостерігається фіброз строми. PMBL має багато спільних рис з класичною лімфомою Ходжкіна (ХЛ), включаючи гістологію, профіль експресії генів, конституційну активацію сигнальних шляхів JAK-STAT та NF-κB та уникнення імунного нагляду. Існують також лімфоми з проміжними ознаками між PMBL та ХЛ – так звані лімфоми сірої зони (див. нижче). Найпоширеніші генетичні зміни - це перебудови та мутації гену CIITA (MHC трансактиватора класу II ) на 6p хромосомі, в результаті чого знижується експресія антигенів MHC класу II, а також надбудови та ампліфікації в ділянці 9p хромосоми, які представляють локус PD-L (programmeddeathligands ) і викликають надекспресію PD L1 і PD-L2. Ці зміни призводять до виходу клітин PMBL з під імунного нагляду. На відміну від DLBCL молекулярні аберації в генах, що кодують білки BCL2, BCL6 i MYC, зустрічаються надзвичайно рідко.

Лікування PMBL:  прогноз сприятливий (кращий, ніж у DLBCL, NOS) - відсоток довготривалої виживаності становить 80-90%. Не існує єдиного стандарту лікування PMBL, тому, якщо можливо, потрібно направляти пацієнтів на лікування у рамках клінічних досліджень. Терапія передбачає використання імунохіміотерапії (з ритуксимабом) на основі антрациклінів, включаючи інтенсивні протоколи та, можливо, доповнюючу ПT. Стандартна програма R-CHOP, що використовується при лікуванні DLBCL (6 циклів) з подальшою ПT (30-36 Грей), хоча і рекомендується при PMBL, характеризується гіршими результатами виживання у пацієнтів з виявленими несприятливими факторами ризику (наприклад, IPI ≥1 , наявність рідини в перикардіальній та плевральній порожнинах). Сучасний стан знань не дозволяє вирізнити пацієнтів, яких слід керувати на більш інтенсивне лікування. Найчастіше рекомендованим лікуванням в даний час є програма хіміотерапії DA-EPOCH-R (6-8 циклів) з дозуванням, адаптованим до рівня лейкоцитів і тромбоцитів. ПT після DA-EPOCH-R може бути виправдана лише у випадку захворювання PET+.  PET-TK-дослідження після закінчення лікування DA-EPOCH-R має високе прогностичне значення для негативного результату, але низьке прогностичне значення для позитивного результату, що обмежує його використання при оцінці залишкової маси в середостінні та при прийнятті рішення про консолідуючу променеву терапію. Для зменшення частоти псевдопозитивних результатів (внаслідок запальної реакції на лікування або на поглинання маркера тимусом) PET-TK слід проводити через 6-8 тижнів після закінчення імунохіміотерапії. У випадках PET+ PET-ТК можна повторювати серіями, щоб відрізнити залишковий фіброз та некроз, в яких картина буде підлягати поступовому розсмоктуванню, від активного захворювання, яке в якийсь момент почне прогресувати. До недавнього часу ПТ була частиною першої лінії лікування, щоб поліпшити якість відповіді, однак без підтвердженого впливу на виживаність. В даний час застосовування імунохіміотерапії призводить до КР з набагато більшою частотою, що в умовах високої токсичності ПТ як з точки зору ризику серцевих захворювань, так і вторинних новоутворень (раку молочної залози) означає, що роль додаткового опромінення мусить бути заново переглянута. Інші схеми, які застосовують при PMBL, інтенсивніші, ніж R-CHOP подаваний що 21 дні, це: R-CHOP-14 (R-CHOP що 14 днів), R-VACOP-B (додатково етопозид і блеоміцин), R-MACOP-B (додатково метотрексат і блеоміцин).

Перед тим, як визначитися з наступною лінією лікування, необхідна біопсія, що підтверджує наявність залишкової хвороби або рецидив PMBL. Не існує ефективного лікування резистентних та рецидивуючих PMBL. Рецидив найчастіше спостерігається в перші 18 місяців після закінчення лікування. Прогресування під час лікування та ранній рецидив вражають ~ 20% пацієнтів - переважно з несприятливими прогностичними факторами. Крім рекомендованого лікування в рамках клінічних випробувань, лікування включає використання хіміотерапії другого ряду (як у DLBCL), з ПТ (якщо вона не застосовувалася раніше і захворювання злокалізувалося). Рекомендується консолідація ремісії хіміотерапією в високих дозах з підтримкою аутоТГСК. В деяких випадках може розглядатися алоТГСК як експериментальна процедура. У разі первинної резистентності до лікування виживаність за два роки після індукції ремісії та аутоТГСК становить лише 16%. Тривають дослідження про застосування препаратів з новим механізмом дії, такі як брентуксимабуведотин (анти-CD30 антитіло), інгібітори JAK2, PD-1 антитіла (ніволумаб, пембролізумаб) та CAR-T.

Некласифікована В-клітинна лімфома з перехідними рисами між В-великоклітинною лімфомою і класичною лімфомою Ходжкіна (DLBCL-HL), інші лімфоми сірої зони, (ang. greyzonelymphoma), мають морфологічні, клінічні та імунофенотиповіі риси обох лімфом, в тому числі класичної форми ЛХ і PMBL. Інколи обидві лімфоми можуть виникнути одночасно (compositelymphoma) або в довільній часовій послідовності. DLBCL-HL зазвичай виникає у молодих чоловіків,  масивно займає переднє середостіння і надключичні лімфатичні вузли. Вогнища некрозу часті, але на відміну від ХЛ не містять реактивних гранулоцитів. Прогноз гірший, ніж при ЛХ чи PMBL. Немає стандартів лікування. Найчастіше застосовують протоколи імунохіміотерапії, основані на антрацикліні, які використовують при лікуванні інших В-великоклітинних лімфом.