Prurito

Patogenia y causas

El prurito es una sensación desagradable que provoca la necesidad de rascarse. Se origina en las capas superficiales de la piel, mucosas, parte superior del sistema respiratorio y conjuntivas. La patogenia del prurito es poco conocida y probablemente multifactorial. Un prurito que persiste ≥6 semanas se considera crónico. Se distinguen

1) prurito asociado a una enfermedad cutánea primaria

2) prurito en la piel no lesionada

3) prurito asociado a lesiones secundarias de la piel por rascado crónico.

Causas de prurito generalizado

1) enfermedades alérgicas de la piel

2) insuficiencia renal crónica, sobre todo terminal

3) colestasis: colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria o secundaria, colestasis extrahepática, colestasis en embarazadas, hepatitis

4) enfermedades del sistema hematopoyético: policitemia vera, linfoma de Hodgkin, micosis fungoide, mastocitosis, otras neoplasias linfo- y mieloproliferativas

5) trastornos endocrinos y metabólicos: enfermedades del tiroides, paratiroides, diabetes, síndrome carcinoide, hipercalcemia

6) prurito neuropático de origen central (tumores y abscesos cerebrales, lesiones pos-ACV, aneurismas, esclerosis múltiple) y periférico (herpes zóster, diabetes, amiloidosis, medicamentoso [sobre todo opioides de administración epidural o subaracnoidea, anticuerpos monoclonales anti-EGFR, inhibidores de la tirosina-cinasa, anticonceptivos orales], en la cicatriz posquirúrgica)

7) prurito paraneoplásico: tumores sólidos

8) prurito psicógeno.

Diagnóstico

En personas con prurito generalizado hay que tener en cuenta todas las causas mencionadas anteriormente, sobre todo las neoplasias linfo- y mieloproliferativas y los tumores sólidos. El prurito sin lesiones cutáneas puede adelantar la aparición de la enfermedad incluso unos años.

Tratamiento

1. Prurito en enfermedades alérgicas: fármacos antihistamínicos sistémicos (antagonistas H1 →tabla 18.3-2), eventualmente de I generación, como hidroxizina, de uso tópico dimetindeno en gel; polidocanol al 3 % en crema o aceite de baño puede aliviar el prurito en las enfermedades alérgicas crónicas de la piel (p. ej. en la dermatitis atópica).

2. Prurito en el curso de otras enfermedades →tabla 1.34-1.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Fármacos no diponibles en Argentina: dimetindeno, butorfanol

Fármacos no disponibles en Chile: dimetindeno, nalfurafina, nalbufina, butorfanol, prometazina

La colestiramina está disponible en Argentina en sobres de polvo de 4 g, mientras que en Chile está disponible solo como preparado magistral.

La cimetidina está disponible en Chile solo en forma inyectable.

TABLASArriba

Tabla 1.34-1. Tratamiento sintomático recomendado del prurito en situaciones clínicas seleccionadas
Situación clínica	Métodos más frecuentemente utilizados	Otros posibles métodos de actuación
Uremia	Hidratación de la piel, optimización de diálisis y del estado de nutrición, descartar un hiperparatiroidismo, carbón activado 6 g/d, radiación UVB, gabapentina a dosis bajas (p. ej. 100 mg 3 × semana después de hemodiálisis), pregabalina a dosis bajas, nalfurafina 5 µg iv. después de hemodiálisis o 2,5 µg/d o 5 µg/d VO, en prurito localizado capsaicina en forma de crema al 0,025-0,075 %; ácido γ-linolénico (pomada al 2,2 %)	Sertralina 25-100 mg/d, considerar el trasplante renal, naltrexona 50 mg/d, talidomida 100 mg por la noche, acupuntura; otros: colestiramina, doxepina, montelukast, tacrólimus (tópico), cromoglicato disódico, lidocaína (iv.), mirtazapina, ketotifeno, sulfato de zinc, ácidos grasos omega-3, ondansetrón o granisetrón
Colestasis	Colocación de stents en las vías biliares (en caso de alteración en el flujo biliar), emolientes aplicados en la piel, baños frescos (si el calor empeora el prurito), colestiramina (tener en cuenta el intervalo de 4 h desde la administración de otros fármacos), sertralina, lentamente titulada desde 25 mg/d hasta 75-100 mg/d en caso de necesidad; rifampicina, gradualmente titulada desde 150 mg (eventualmente desde 75 mg) hasta un máximo de 600 mg/d en caso de necesidad (bajo control en las pruebas de laboratorio); naltrexona (titulada muy lentamente desde 12,5 mg/d hasta, si es necesario, 50 mg/d), nalmefeno o naloxona parenteral a dosis muy bajas	Ácido ursodeoxicólico, nalfurafina, andrógenos, ondansetrón, tropisetrón, propofol, fototerapia, plasmaféresis o diálisis de albúmina; buprenorfina transdérmica a dosis baja (si el enfermo tomaba otro opioide como tratamiento del dolor, probar a cambiar a buprenorfina según las reglas de cálculo de dosis en rotación de opioides)
Policitemia vera	Hidratación de la piel, AAS, evitar factores agravantes (p. ej. baños calientes), alcalinización del agua para los baños con bicarbonato de sodio	Sertralina 25-100 mg/d o paroxetina 5-20 (40) mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d, IFN-α (si está indicado el tratamiento citorreductor), ruxolitinib, sirólimus, fármacos antihistamínicos (en la literatura existen datos sobre la eficacia de ciproheptadina y cimetidina), PUVA, fototerapia NB-UVB, colestiramina
Linfoma de Hodgkin	Glucocorticoides	Cimetidina 800 mg/d, mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche, sertralina (25) 50-100 mg/d, carbamazepina 200 mg 2 × d
Prurito paraneoplásico en tumores sólidos	Paroxetina 5-20 (40) mg/d o sertralina 25-100 mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d	Mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche
Tratamiento con opioides administrados por vía epidural o subaracnoidea	Bupivacaína intratecal, profilácticamente gabapentina, mirtazapina, ondansetrón	AINE, ondansetrón, nalbufina, butorfanol, naloxona o naltrexona, gabapentina, propofol, prometazina
Tratamiento sistémico con morfina u otros opioides	Hidratación de la piel, disminución de la temperatura ambiental, eventualmente antagonistas del receptor H1, cambio a otro opioide (sobre todo en caso de morfina), si el prurito no se ha resuelto en unos días y es muy molesto	Ondansetrón, paroxetina
Prurito neuropático	Capsaicina tópica en notalgia parestésica (y probablemente en otros síndromes de atrapamiento), fármacos antiepilépticos (sobre todo gabapentina, pregabalina), antidepresivos	AINE
Otras causas o prurito idiopático	Sertralina o paroxetina	Mirtazapina, gabapentina, aprepitant, serlopitant

Tabla 18.3-2. Antihistamínicos orales (H₁-bloqueantes) de II generación usados en rinitis alérgica
Fármaco	Dosificación usual
Cetrizina	10 mg 1 × d
Desloratadina	5 mg 1 × d
Fexofenadinaa	120 mg 1 × d
Levocetirizina	5 mg 1 × d
Loratadina	10 mg 1 × d
Rupatadina	10 mg 1 × d
Bilastina	20 mg 1 × d
a En urticaria idiopática crónica utilizar la dosis de 180 mg 1 × d.

TABLAS

Prurito

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