Microbioma: trasplante fecal en colitis por C. difficile y colitis ulcerosa

Roman Jaeschke: ¿Estamos en una fase en la que de alguna manera pensamos en manipular nuestro propio microbioma?

Paul Moayyedi: Sin duda lo estamos haciendo. El trasplante fecal es el recién llegado al barrio. Le das a un enfermo agua contaminada con materia fecal de alguien que ha sido examinado y está sano en todos los aspectos que pueden verificarse.

RJ: Perdona por la pregunta, pero ¿cómo que se la damos?

PM: Buena pregunta porque eso depende de la persona. Lo hacemos en la McMaster University, sobre todo la dra. Christine Lee, la experta en enfermedades infecciosas de la McMaster. Básicamente, se administra mediante un enema de retención: 50 ml de agua contaminada con materia fecal por vía rectal. El paciente la mantiene durante 20 minutos y luego puede ir al baño. Es así como se usa. Algunos la administran a través de una colonoscopia. Básicamente te dan el colonoscopio y echas el chorro por el conducto del colonoscopio. Otros siguen dándola por el tubo nasoyeyunal. El tubo se introduce por la nariz en el yeyuno, se omite el estómago, y se da de esta manera. No es muy placentero y por eso está perdiendo popularidad. Asimismo se han desarrollado comprimidos, pero están en la fase de desarrollo.

RJ: ¿Sabemos algo acerca de la eficacia?

PM: Sí. En Clostridium difficile se sabe algo sobre la eficacia. Es allí donde se usó por primera vez ya en los años 50, para tratar la resistencia antibiótica a C. difficile. De hecho, como residente, en los 90, lo usé para tratar a una persona muy enferma, y fue milagroso. Otros también lo han observado y ahora tenemos un amplio número de casos. Hice una revisión de la literatura para la Canadian Association of Gastroenterology y tuvimos una serie de más o menos 20 casos que mostró que había funcionado en aproximadamente el 90 % de los casos resistentes a antibióticos. Tenemos también una prueba controlada aleatorizada, que también muestra que funciona mejor que la vancomicina en los individuos resistentes a antibióticos.

RJ: ¿Está funcionando un trasplante fecal tan bien como otro? ¿O de alguna manera eso depende del donante?

PM: En caso de C. difficile parece haber una ventana terapéutica muy amplia. Cualquier donante funcionará. Cualquier vía funcionará. Lo puedes administrar por vía rectal, lo puedes administrar por el tubo nasogástrico. Parece funcionar de cualquier manera. Una sola donación suele ser suficiente, sin embargo, si no hay efectos, puede ser necesaria una segunda donación después de una semana o algo así. Parece ser algo extraordinario y fácilmente eficaz. Es por eso que ni en el mundo basado en la evidencia necesitamos numerosas pruebas aleatorizadas. Es que el resultado es tan obvio.

RJ: ¿Y también recibes una tarjeta de donante?

PM: Lo importante es que el donante esté sano. Elegimos personas sin comorbilidades psiquiátricas, tampoco pueden ser obesos o tener otras enfermedades. Sus heces se someten a un tamizaje dirigido a detectar cualquier agente que en el futuro pueda hacer daño. Por supuesto, no sabemos todo. Pues el peligro consiste en que podemos estar transmitiendo cosas sobre las que hasta ahora no sabemos. De la misma manera que hicimos con la hepatitis C y las transfusiones de sangre en el pasado. La ventaja de esto, frente a la analogía con hepatitis C, es que no lo introducimos directamente en la circulación. Como ya he dicho, el sistema inmune está orientado hacia el intestino, pues incluso si pasamos algo potencialmente dañino, puede ser que el huésped lo mantenga. Oí que en caso del primer trasplante fecal de mis mayores colegas, de los años 50, el donante en realidad al final tenía fiebre tifoidea. La persona se encontraba bien y no desarrolló fiebre tifoidea. Probablemente es algo más resistente que pasar un agente por la sangre, pero no obstante es un riesgo todavía por determinar.

RJ: Vaya mundo más interesante en el que vivimos. Hemos hablado sobre el microbioma: nos dijiste qué es y nos diste un ejemplo de su manipulación. Hoy he oído algo sobre el tema de enfermedad inflamatoria intestinal y el cambio de microbioma. ¿Podrías ampliar el tema?

PM: Ya tenemos muchos agentes que curan la enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, pero ninguno de ellos es ideal. La mayoría requiere que se siga tomando el producto para una remisión a largo plazo. Incluso en estos casos hay recaídas, pues a nuestro tratamiento le falta bastante para ser perfecto. Con este conocimiento de microbioma llega el concepto según el cual en lugar de centrarse en desarrollar fármacos que suprimen el sistema inmune —que es lo que hemos escuchado hoy— en primer lugar debemos centrarnos en lo que impulsa el sistema inmune. Lo obvio es que se trata del microbioma, ya que está allí mismo, y el sistema inmune está allí mismo, intentando protegerte de él. Pues si el equilibrio no funciona, puede que sea la causa de la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Hemos observado la respuesta a trasplantes fecales en colitis ulcerosa en una prueba aleatorizada publicada recientemente. Hemos descubierto que los trasplantes fecales fueron más eficaces que el placebo en la inducción de la remisión en la 7.^a semana: aproximadamente el 24 % de las personas presentó remisión en la rama del trasplante fecal, y el 5 % en el placebo.

RJ: Pues 1 en 5.

PM: Sí. No es un milagro en modo alguno, pero solo estamos empezando. Ahora vamos a fijarnos en la especificidad del donante, lo que has mencionado antes. Parece que en el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal puede darse la especificidad del donante. Hubo un donante particular que funcionó bien, y uno que no funcionó para nada. Puede que en la colitis ulcerosa se necesiten donantes específicos. Sin duda vamos a observarlo mejor en la próxima prueba, para hacerlo funcionar mejor.
Es importante tener en cuenta que si nos fijamos en los puntos finales que utilizamos, las terapias actuales para remisiones puras en la semana 7, también solo funcionan en aproximadamente el 24 % de los casos. Son datos tempranos —solo 75 pacientes— pero es algo prometedor, el que la terapia en el futuro pueda llegar a ser un tratamiento de colitis ulcerosa.

RJ: Para una enfermedad tan persistente, crónica, y a veces debilitante, una reducción del 20 % en términos absolutos es en realidad bastante increíble.

PM: Sí.

Este vídeo se grabó durante el 2.^o curso McMaster International Review Course in Internal Medicine en Cracovia, Polonia. Para más detalles, véase www.mircim.eu.