Enfermedades del intestino grueso

11.08.2017
Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2015/2016, cz. 1
Witold Bartnik

Enfermedades del tracto digestivo: avances en el 2015/2016

Nota: la selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 19.05.2015 y el 30.04.2016.

Bartnik W., “Choroby przewodu pokarmowego – postepy 2015/2016”, Med. Prakt., 2016, 7-8: 36-44.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ACG — Colegio Americano de Gastroenterología, AGAI — American Gastroenterological Association Institute, AINE — antinflamatorios no esteroideos, DAPT (dual antiplatelet therapy) — terapia antiagregante doble, EMR (endoscopic mucosal resection) — resección endoscópica de la mucosa, EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ERGE — enfermedad por reflujo gastroesofágico, ESD (endoscopic submucosal dissection) — disección endoscópica de la submucosa, ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy, IBP — inhibidor de la bomba de protones, RCT (randomized controlled trial) — prueba controlada aleatorizada, SII — síndrome del intestino irritable

En países desarrollados las enfermedades del tracto digestivo constituyen un problema de salud muy significativo. No solo son enfermedades que se presentan con mayor frecuencia, sino que también son una causa importante de ingresos hospitalarios y de gastos significativos en los sistemas de salud. En Estados Unidos en 2010 las causas gastroenterológicas más frecuentes de visitas ambulatorias fueron la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la enfermedad hemorroidal. La causa más frecuente de ingresos hospitalarios en 2012 fue la hemorragia gastrointestinal. En los últimos 20 años asimismo ha aumentado el número de pacientes ingresados a consecuencia de enteritis e infecciones inespecíficas por Clostridium difficile1.

Enfermedades del intestino grueso

El síndrome del intestino irritable (SII) es una enfermedad muy frecuente y de etiología no del todo conocida. El factor desencadenante o agravante de los síntomas del SII (dolor abdominal, meteorismo, diarrea) puede ser la ingesta de los componentes básicos de los alimentos, tales como: trigo, gluten o bien oligo-, di-, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP)22. Los síntomas de SII se atenúan tras la retirada de estos componentes de la dieta, lo cual evidencia su papel en la fisiopatología del SII, sin embargo, últimamente han surgido dudas acerca de las propiedades curativas de la dieta baja en FODMAP23. En 2015 se publicaron varios artículos acerca de los beneficios de ciertos medicamentos en el tratamiento del SII. Entre estos medicamentos se incluyen: pinaverium24, ramosetrón25 y aceite de menta26. Un nuevo fármaco que ha resultado eficaz en el tratamiento del SII con diarrea predominante, tanto en las mujeres como en los hombres, es la eluxodalina27. Este preparado actúa sobre varios receptores opioides: es agonista de los receptores µ y κ y antagonista del receptor δ. La administración del fármaco 2 × d a dosis de 100 mg atenuó el dolor abdominal y la diarrea. Las reacciones adversas más comunes de la eluxodalina fueron: estreñimiento, náuseas y dolor abdominal. La pancreatitis se desarrolló en un 0,3 % de los pacientes, mientras que el dolor abdominal relacionado con una elevación de la actividad de las enzimas hepáticas se presentó en un 0,5 % de los enfermos. En otra prueba controlada aleatorizada se examinaron cápsulas de Saccharomyces cerevisiae (500 mg). En comparación con placebo, en las personas tratadas con probiótico con más frecuencia se anotó la mejoría en cuanto a dolor o malestar abdominal (63 % vs. 47 %), si bien el fármaco no tuvo efecto en la formación de las deposiciones ni en otros síntomas del SII28. En lo que atañe a los tratamientos no farmacológicos, se observa que la hipnosis tiene efectos positivos. La hipnosis se utilizó en 1000 pacientes con SII resistente al tratamiento convencional. La mejoría en cuanto al dolor se describió en un 76 % de los examinados y fue más notable en las mujeres y en personas con ansiedad29. Un problema grave de salud en la población mundial es la infección por C. difficile. En el diagnóstico de esta infección cada vez con más frecuencia se utilizan pruebas moleculares (PCR) que detectan el ADN de la bacteria. No obstante, el resultado positivo de la prueba molecular no implica que las bacterias sean toxigénicas. Investigadores de EE. UU. han demostrado que tan solo en un 45 % de los pacientes con resultado positivo de la prueba PCR se producen toxinas que causan colitis y complicaciones30. Teniendo en cuenta este estudio, hay que suponer que las pruebas moleculares basadas en la PCR hacen que el número estimado de enfermos con diarrea causada por C. difficile sea demasiado alto y, además, esto lleva a tratamientos innecesarios, con un aumento de costes tanto del proceso diagnóstico como del tratamiento. La infección por C. difficile es fácilmente curable con antibióticos, pero a menudo se producen recurrencias (aprox. un 25 % de los enfermos).

El riesgo de recurrencia aumenta a causa de la toma de IBP, que deberían ser retirados durante el tratamiento con antibióticos31. Un nuevo método para el tratamiento de los episodios recurrentes de infección por C. difficile es el trasplante de microbiota intestinal32. Tanto las bacterias obtenidas de las heces frescas como de las congeladas son seguras y eficaces33. En la práctica, solo la infección por C. difficile recurrente y de curso grave es una indicación para la aplicación de este método. No hay datos científicos suficientes para evidenciar la eficacia de dicho método en la infección por C. difficile temprana y resistente al tratamiento convencional34. La eficacia del trasplante se está examinando todavía para otras enfermedades, tales como la enteritis inespecífica y el SII. El método más reciente para la prevención de la infección por C. difficile, y que está siendo examinado actualmente por la agencia estadounidense para la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), es el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos a las toxinas tipo B. Los estudios presentados en 2015 durante la conferencia de San Diego mostraron que el bezlotoxumab (anticuerpo contra la toxina tipo B), en comparación con placebo, disminuye la frecuencia de recurrencias de la infección por C. difficile (17 % vs. 28 %) sin provocar reacciones adversas distintas a las que se presentaron en el grupo con placebo35,36. La administración de actoxumab (anticuerpo monoclonal contra la toxina tipo A) no ofreció estos resultados. Una enfermedad sobre la que rara vez se debate es la isquemia de colon, la cual se define como el estado en el que el flujo sanguíneo intestinal es insuficiente para mantener el metabolismo celular. La forma irreversible de este estado lleva a la necrosis, colitis severa, estenosis del intestino grueso y, raras veces, a la inflamación crónica isquémica de la pared intestinal37. La isquemia del colon se presenta cada vez con más frecuencia. Del estudio poblacional llevado a cabo en Minnesota (EE. UU.) se desprende que durante los últimos 30 años la frecuencia de aparición de la isquemia del colon aumentó 4 veces, alcanzándose una incidencia de 29/100 000 personas-año38. Los resultados del mismo estudio evidencian que la isquemia del colon se desarrolla sobre todo en personas mayores, con ateroesclerosis, enfermedades metabólicas, cardiovasculares, renales y con EPOC. Una causa importante de la isquemia del colon es la ligadura de la arteria mesénterica inferior durante la cirugía de aneurismas en la aorta abdominal o de cáncer del colon sigmoide y descendente. Otro factor que favorece el desarrollo de la isquemia del colon es el uso de algunos fármacos, a saber: fármacos antidiarreicos, inmunomoduladores, drogas, antibióticos, quimioterápicos, diuréticos, hormonas, laxantes, psicotrópicos y serotoninérgicos37.

En el diagnóstico de la isquemia del colon tiene un papel importante la colonoscopia (hay que realizarla con cuidado y siempre con toma de muestras para biopsia) y las pruebas de imagen, tales como tomografía, angiotomografía y resonancia magnética. El tratamiento conservador consiste en el tratamiento de mantenimiento y el uso de antibióticos, aunque la evidencia en diferentes estudios no muestra una suficiente significación que justifique este manejo. El tratamiento quirúrgico, que en la mayoría de los casos consiste en practicar una colectomía, se limita a los casos graves que cursan con hipotensión, taquicardia y dolores abdominales, y a los enfermos con afectación de todo el colon o con necrosis de la pared del intestino (diagnosticada mediante colonoscopia y tomografía). La muerte durante la hospitalización ocurre en un 11,5 % de los enfermos, mientras que las cirugías se realizan en un 17 % de los casos38. Estos son datos de un centro clínico de renombre en EE. UU. (Mayo Clinic) y la tasa de muertos puede ser más elevada en otros países. Los factores independientes que aumentan el riesgo de la muerte son: edad >40 años, sexo masculino, afectación de la parte derecha del colon y del intestino delgado, así como EPOC.

En 2015 se publicaron los resultados de los estudios llevados a cabo en pacientes con colitis microscópica39. En la revisión sistemática mediante un metaanálisis de 25 estudios se demostró que la frecuencia de aparición de colitis colágena en Europa en la actualidad asciende a 4,14/100 000 personas-año, y de colitis linfocítica a 4,85/100 000 personas-año. El riesgo del desarrollo de la colitis microscópica lo aumentan los siguientes factores: sexo femenino, edad >60 años, la toma de IBP o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Otro estudio, esta vez de investigadores holandeses, confirmó la influencia negativa de dichos fármacos y adicionalmente de los AINE40. En las guías del AGAI (American Gastroenterological Association Institute) se indica que en enfermos con síntomas de colitis microscópica el medicamento de elección debería ser la budesonida41. Este fármaco tiene preferencia sobre la mesalazina, que está indicada si la budesonida no se puede utilizar. Las indicaciones acerca del uso de prednisona y salicilatos de bismuto son parecidas, si bien son recomendaciones débiles. En el caso de recurrencia tras finalizar el tratamiento, se recomienda utilizar otra vez budesonida durante 6 meses con el fin de mantener la remisión.

Los cambios importantes se introducen en el manejo de enfermos con diverticulitis aguda no complicada del colon. Este tipo de diverticulitis se diagnostica por exclusión al realizar una tomografía en el contexto de sospecha de complicaciones tales como absceso, perforación, fístula o estenosis del colon. En las guías del AGAI42 se recomienda:
1) retirar tratamientos crónicos con antibióticos
2) realizar colonoscopia después de finalizar el tratamiento de la diverticulitis aguda
3) aplicar dieta alta en residuos
4) realizar ejercicio físico intensivo.

El primer episodio de diverticulitis aguda no complicada no constituye una indicación para la resección del segmento del colon. Los enfermos pueden tomar AAS (lo que antes era cuestionable), pero deberían evitar otros AINE. En los pacientes con un antecedente previo de diverticulitis aguda no se recomienda el uso de mesalazina, rifaximina ni probióticos. Muchos de los estudios recientes tratan varios aspectos de las enfermedades inflamatorias intestinales inespecíficas. En los años 2015-2016 se confirmó la eficacia de los anticuerpos monoclonales anti-TNF-α en el mantenimiento de la remisión tras la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn. Se demostró una frecuencia alta de las recurrencias de estas enfermedades (38-52 %) en el período de 1-10 años tras finalizar el tratamiento con estos medicamentos en cuestión43,44. En la prevención clínica de la recurrencia de la enfermedad de Crohn tras la resección es eficaz tanto el infliximab45, como las tiopurinas46. En la revisión sistemática con metaanálisis realizada por Singh y cols. los mejores resultados se obtuvieron con el uso de infliximab47. Es bien sabido que las enfermedades inflamatorias intestinales inespecíficas aumentan el riesgo del cáncer de intestino grueso. Hace poco se ha descubierto que la colonoscopia realizada en el marco del seguimiento oncológico disminuye el riesgo de cáncer y la mortalidad causada por este tipo de cáncer48. La colonoscopia tiene como objetivo localizar la presencia de lesiones displásicas, un estado precanceroso en el intestino grueso. En el estudio internacional SCENIC se demostró que en el seguimiento oncológico hay que realizar colonoscopia con el equipo de alta resolución y con tinción del tejido (cromoendoscopia)49. La imagen de banda estrecha no tiene preferencia sobre la colonoscopia realizada con el equipo de alta resolución y con tinción. Entre los fármacos anti-TNF se encuentran infliximab y adalimumab. Se realizaron por separado los estudios con ambos fármacos y en los dos se demostraron efectos beneficiosos de estos medicamentos para la inducción y el mantenimiento de la remisión de las enfermedades inflamatorias intestinales. En la 11.a edición del congreso de la European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO; Ámsterdam, marzo de 2016) por primera vez se publicaron los resultados de la comparación directa de la acción terapéutica de ambos medicamentos en los enfermos con enfermedad de Crohn50. Del estudio se desprende que los resultados del tratamiento a largo plazo son parecidos para estos dos fármacos. La elección de un medicamento en un enfermo dado puede depender de las preferencias individuales del médico o del paciente, de la vía de administración y de los costes del tratamiento. En lo que atañe a los nuevos fármacos, que todavía son objeto de pruebas, hay que mencionar tofacitinib: es un inhibidor de la cinasa Janus, bloqueador de la actividad de los mediadores proinflamatorios. En 2 estudios paralelos que incluyeron enfermos con CU se llegó a la conclusión de que el tofacitinib administrado 2 × d a dosis de 10 mg era mucho más eficaz que el placebo en la inducción de remisión (17-18 % vs. 4-8 %) y en la curación de la mucosa (28-31 % vs. 12-16 %)51. En cuanto al riesgo de reacciones adversas, no se anotaron diferencias importantes entre el fármaco examinado y el placebo. En los enfermos con enfermedad de Crohn el tofacitinib no se mostró eficaz, aunque la disminución de la concentración de la proteína C-reactiva en la sangre y de calprotectina en las heces evidencia la actividad biológica del fármaco52. El cáncer de intestino grueso sigue siendo una de las causas principales de las muertes debidas a neoplasias malignas. Por consiguiente, en varios centros clínicos en todo el mundo se están llevando a cabo estudios acerca del diagnóstico de este cáncer en la fase temprana, cuando la curación completa es todavía posible. Hace poco la FDA ha dado una opinión positiva acerca del test Epi proColon que a través del método PCR detecta la presencia de la forma metilada del gen Septina 9, presente en la sangre de personas con cáncer de intestino grueso y ausente en personas sanas53. Si se demostrase la utilidad de este test, los médicos tendrían una herramienta no invasiva de amplio uso en el tamizaje.

Se puede disminuir la morbilidad por cáncer de intestino grueso mediante la quimioprofilaxis. Hasta ahora se han examinado muchos fármacos con el fin de evidenciar su eventual influencia quimioprofiláctica. Los últimos estudios han demostrado que las personas tras la eliminación de adenomas y con una dieta enriquecida en vitamina D3 (1000 uds./d) y calcio (1200 mg/d) no presentan un riesgo menor de recurrencia de adenomas en el período de observación de 3-5 años54. Por otro lado, en estudios recientes se demostró que el consumo de café, tanto con cafeína como sin ella, disminuye notablemente el riesgo de cáncer de intestino grueso55,56. El efecto quimioprofiláctico del AAS es bien conocido.

Sin embargo, hasta ahora no ha habido recomendaciones oficiales para el uso de este fármaco con fines quimioprofilácticos en enfermos con neoplasias del tracto digestivo. Apenas en abril de 2016 se publicaron las guías de US Preventive Services Task Force (USPSTF) que indican introducir el tratamiento con AAS a dosis pequeñas en las personas de edad 50-59 años como prevención primaria de enfermedades del sistema cardiovascular y del cáncer de intestino grueso57. Otras condiciones para el uso de este tratamiento son: un riesgo de incidentes cardiovasculares ≥10 % en el período de 10 años, un riesgo no aumentado de hemorragia gastrointestinal, estimado tiempo de sobrevivencia ≥10 años y la preferencia del paciente de tomar dosis pequeñas de AAS durante ≥10 años.

Lo interesante es que las evidencias de la acción quimioprofiláctica del AAS en las personas de 60-69 años son débiles y, además, en las personas <50 y >70 años este fármaco no tiene ningún efecto quimioprofiláctico. Para terminar, cabe añadir que en los EE. UU. un 42 % de los enfermos adultos se automedica o es tratado con métodos no convencionales (medicina alternativa)58. Tan solo un 3 % de los encuestados declaró tomar “medicamentos” dirigidos hacia el tracto digestivo. Entre los preparados más utilizados se encuentran hierbas y suplementos dietéticos.

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