Ensayo BRIDGE

Roman Jaeschke: Buenas tardes, bienvenidos a la McMaster Perspective. Quería presentarles al Prof. James Douketis, especialista en tratamiento antitrombótico periprocedimiento y perioperatorio y en terapia puente, y quien durante varios años ha participado en la creación de guías de práctica clínica sobre este asunto. Jim, hace poco publicaste un estudio muy importante, ¿podrías comentar ante nuestro público este estudio y sus descubrimientos?

James Douketis: Primero quería dar las gracias. Es un placer compartir mis opiniones con ustedes. Dr. Jaeschke se refiere al ensayo BRIDGE. Fue un estudio aleatorio grande, que planteó una pregunta muy sencilla: “en los pacientes que reciben warfarina y requieren su interrupción por causa de una cirugía electiva o de un procedimiento electivo, ¿hay algún beneficio en administrar a los pacientes antes y después del procedimiento un anticoagulante de acción corta —en este caso, la heparina de bajo peso molecular— como terapia puente?” Antes del ensayo había dos hipótesis. La primera fue que con la terapia puente no habría beneficio alguno en cuanto a la mitigación del riesgo de eventos tromboembólicos adversos y que en realidad esta causaría daños al aumentar el riesgo de hemorragia perioperatoria. El protocolo se desarrolló de manera que diera al brazo puente mayores posibilidades de éxito. ¿Cómo se hizo esto? Lo primero de todo fue administrar una dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular, para optimizar su eficacia. Pero, al mismo tiempo, la terapia puente se administró de manera flexible, para optimizar la seguridad. En pacientes sometidos a procedimientos menores, la terapia puente se administró pasadas 24 horas. Por otro lado, los pacientes sometidos a procedimientos mayores, el protocolo permitió 48-72 horas para reanudar la terapia puente, o sea, para facilitar las condiciones de éxito para el brazo puente. Por supuesto, fue un ensayo a doble ciego controlado por placebo, para que ni los pacientes ni sus cuidadores supieran qué era lo que estaban recibiendo.

¿Cuáles fueron los resultados? Primero, las tasas de tromboembolismo eran bastante bajas, de menos del 0,5 %, pero esencialmente iguales en los brazos puente y no puente, pues no eran menores que los resultados preestablecidos. Con el uso de la terapia puente se asoció un riesgo 3 veces mayor de hemorragia grave. En concreto, 1 % en el grupo no puente y más del 3 % en la terapia puente. Pues las conclusiones que se sacaron de este estudio fueron que la terapia anticoagulante puente —aunque con buenos objetivos y usada por muchos años— no necesariamente hace lo que se intenta, es decir, no mitiga, no reduce el riesgo de tromboembolismo. Y, de acuerdo con nuestra hipótesis, incluso puede hacer daño al aumentar el riesgo de hemorragia perioperatoria.

RJ: Muchas gracias. ¿Podrías comentarnos un poco más los grupos incluidos en el estudio: quiénes eran, a qué procedimientos fueron sometidos, y por qué necesitaban terapia anticoagulante alguna?

JD: En el grupo para el ensayo BRIDGE se incluyeron exclusivamente pacientes con fibrilación auricular sometidos a un procedimiento electivo que, según el juicio del médico tratante, requería la interrupción de la warfarina. Este fue el grupo dominante, que recibía warfarina u otro anticoagulante. El ensayo BRIDGE no incluyó a pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, aórticas, ni mitrales, ni a pacientes con un ictus reciente o con un evento tromboembólico en los 3 meses previos. Así pues los resultados del estudio no son aplicables a estos grupos de pacientes.

RJ: En este caso, ¿seguirías considerando el uso de la terapia puente en estos grupos de pacientes? Estás a cargo de la clínica que se ocupa de la terapia puente en la McMaster. ¿Cuáles serían las personas a las que dirías: “vale, no cambiamos de terapia, seguimos con lo que hemos hecho hasta ahora, y a base de los resultados del ensayo BRIDGE seguiremos aplicando la terapia puente”? ¿Cuáles serían estos pacientes?

JD: Es una pregunta excelente porque seguimos sin tener una buena evidencia sobre si aplicar la terapia puente en personas, digamos, con válvula cardíaca mecánica. En mi , por si sirve de algo, sigo aplicando la terapia puente con cualquier tipo de válvula mitral mecánica, o con una válvula aórtica mecánica más antigua, o con fibrilación auricular que puedan tener una alta —digamos 5 o 6— puntuación CHADS, o recientemente han sufrido un ictus o un accidente isquémico transitorio en unos 3 meses anteriores. Pues la terapia puente sigue siendo necesaria. Sin embargo, el ensayo BRIDGE ofrece un beneficio adicional, pues nos da una manera segura de aplicar la terapia puente, para que esta pueda usarse en pacientes en los que la terapia siga siendo —por lo menos desde mi punto de vista— justificada.

RJ: Otra vez, en cuanto al grupo de pacientes, has mencionado que se investigaron pacientes en los que el cirujano o el médico que realizaba el procedimiento no quería tener el efecto anticoagulante. ¿Hay algunos procedimientos, cirugías, en las que ni siquiera consideres necesarias estas interrupciones?

JD: Por supuesto. Hay muchas intervenciones muy comunes en las que la interrupción total de la warfarina no es necesaria. Me refiero a procedimientos odontológicos menores, extracción de 1 o 2 dientes, o terapia de conducto radicular; cirugía de cataratas, que en gran medida es avascular; angiografía coronaria, sobre todo por la vía radial. Hoy en día hay también cada vez más evidencia de que incluso procedimientos más complejos, como colocación de marcapasos o de desfibrilador cardíaco interno, no requieren la interrupción de la warfarina. Pues hay muchos procedimientos comunes en los que la warfarina no necesita interrumpirse. La única condición es que durante la intervención el INR debería estar en sus valores bajos, entre 2 y 2,5.

RJ: Otra cuestión que me interesa saber cómo manejas en tu práctica y en el ensayo es la siguiente: “hoy en día hay muchas personas sometidas al mismo tiempo tanto al tratamiento anticoagulante, como al antiplaquetario. ¿Podrías comentar cómo has manejado esto y cómo lo manejas en tu práctica diaria?

JD: Este tipo de pacientes, que son sometidos tanto al tratamiento antiplaquetario, como al anticoagulante, son típicamente aquellos con una válvula mecánica mitral o en algunos casos aórtica, con fibrilación auricular y que además pueden tener una derivación coronaria, o un stent coronario. En estos pacientes, además de interrumpir la warfarina —supongamos que se someten a una intervención importante en la que el riesgo de hemorragia haga que sea necesaria la interrupción de la warfarina— la pregunta es: “¿mantener o interrumpir la aspirina?” Del vasto estudio POISE-2 sabemos que al mantener la administración de aspirina se aumenta el riesgo de hemorragia importante en alrededor de un 1 %. Pues, con este conocimiento, hay que individualizar el tratamiento. Por ejemplo, en un paciente que ha tenido un stent coronario en los últimos 1-2 años, probablemente seguiría utilizando la aspirina, sin olvidarme de que al mismo tiempo aumentaría un poco el riesgo de hemorragia. Tal vez hablaría con el cirujano o con el médico que realiza el procedimiento, para que fuesen conscientes de esto y para que realizaran las intervenciones en el quirófano, con el fin de mitigar el riesgo de hemorragia. Pero otros pacientes, si recibían aspirina o warfarina, digamos, por la válvula mitral mecánica, van a someterse al tratamiento puente en cualquier caso, pues el papel de la aspirina es menos importante con el uso de terapia puente, y en la mayoría de los pacientes yo interrumpiría la administración de aspirina, con algunas excepciones.

RJ: Esta probablemente va a ser la última pregunta: “cuando no aplicas la terapia puente, ¿cuál sería tu consejo estándar para los pacientes, cuándo dejarla, cuándo empezar?”

JD: Si reciben warfarina, típicamente tenemos un intervalo sin administrarla a partir del 5.^o día antes del procedimiento o de la cirugía. Típicamente reiniciamos la warfarina la noche después de la cirugía o del procedimiento. Digamos que se someten a colonoscopia, que tienen extirpado un pólipo. Dejaríamos de administrar la warfarina 5 días antes y les pediríamos que la reiniciaran la noche después del procedimiento. A veces, de hecho, lo que hacemos es aumentar la dosis esta noche para que se vuelvan a anticoagular con mayor rapidez. Hacemos esto porque, como saben, la warfarina requiere por lo menos 2 días, a veces más de 3 o 4, para conseguir el efecto anticoagulante. Si el paciente recibe acenocumarol, el intervalo de interrupción es más corto, de 2-3 días. Si recibe fenprocumón, más largo, de 10-15 días.

RJ: He prometido que iba a ser la última pregunta, pero tengo una complementaria. Has mencionado la colonoscopia y la polipectomía. En tu opinión, ¿cuál es el grado razonable de procedimientos gastroscópicos o colonoscópicos que se puedan realizar sin interrumpir los anticoagulantes?

JD: Es una pregunta interesante porque esto obviamente depende de las indicaciones para el procedimiento endoscópico. Si sabes perfectamente que este procedimiento va a realizarse, digamos, para el control del cáncer de colon, y no hay planes para realizar biopsias múltiples o extirpación de pólipos, probablemente no habrá que interrumpir la warfarina. Pero creo que en la mayoría de los casos hay dudas, y lo más seguro es interrumpir la warfarina para que el médico que realiza la biopsia o extirpa el pólipo no tenga que repetir el procedimiento y volver al quirófano con el paciente. No es algo que quieren que pase.

RJ: Muchas gracias.

JD: No hay de qué.