Nefropatía obstructiva

Definición y etiopatogeniaArriba

La nefropatía obstructiva es un conjunto de alteraciones morfológicas y funcionales del sistema urinario debidas a una obstrucción parcial o completa de las vías urinarias que dificulta el flujo de orina.

Causas mecánicas:

1) externas (fuera de la luz de las vías urinarias): hiperplasia y cáncer de próstata, estenosis del cuello de la vejiga, tuberculosis (provoca fibrosis de la vejiga urinaria y obstrucción ureteral), neoplasias (del útero, ovario, colon, tumores extraperitoneales), prolapso uterino, embarazo, enfermedad de Crohn complicada, apendicitis complicada, fibrosis retroperitoneal, hematomas (retroperitoneales, del suelo pélvico, de los genitales externos), adenopatías compresivas, aneurismas de aorta y de las arterias ilíacas, fibrosis vesical por radiación u otras causas.

2) internas (en la luz de las vías urinarias): nefrolitiasis, necrosis papilar renal, coágulos de sangre debidos a una hemorragia en vías urinarias, estenosis pieloureteral (estenosis congénita o adquirida de la unión pieloureteral), estenosis ureterovesical (estenosis congénita o adquirida del uréter distal), válvula en la porción posterior de la uretra, quiste en la unión ureterovesical, neoplasias de las vías urinarias, micosis del tracto urinario (con formación de bezoares en distintos niveles de las vías urinarias).

Causas funcionales (neurológicas): traumatismos de la médula espinal, vejiga neurógena (espasmo del cuello de la vejiga), anomalías del desarrollo de la médula espinal, edema cerebral, neuropatía vegetativa (p. ej. en diabetes mellitus), esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, neuropatía secundaria a medicamentos (fármacos anticolinérgicos, levodopa).

Una forma especial de la nefropatía obstructiva es la nefropatía por reflujo, una complicación del reflujo vesicoureteral.

Los trastornos funcionales consisten en una reducción de la capacidad de transportar iones de hidrógeno y de potasio, y en una pérdida de la capacidad de concentración de la orina, vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo y de la filtración glomerular. La obstrucción crónica conduce a la dilatación del sistema de drenaje, fibrosis tubulointersticial y pérdida progresiva de parénquima renal. Un signo típico es la dilatación del sistema pielocalicial, lo que se conoce como hidronefrosis. En pacientes con una infección del tracto urinario (ITU) concomitante, la presencia de bacterias y de sus endotoxinas en el parénquima renal aumenta el daño ya existente.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los síntomas son poco característicos y muy diversos. Dependen de la localización de la obstrucción, así como de la rapidez del desarrollo y del grado de hidronefrosis. La hidronefrosis de crecimiento lento puede cursar sin dolor. El dolor puede estar relacionado con la causa de la hidronefrosis o con la infección. En caso de una obstrucción de rápido crecimiento puede producirse cólico renal.  La diuresis puede ser normal, aumentada, o reducida, incluso hasta la anuria. En caso de obstrucción parcial pueden alternar poliuria y oliguria. Tras eliminar la obstrucción aguda completa, suele producirse poliuria, que es resultado de diuresis osmótica y una respuesta reducida a la vasopresina. En caso de la hidronefrosis se puede palpar un tumor (uni- o bilateral) localizado en el hipocondrio.  La zona de la hidronefrosis puede ser sensible a la presión (hiperestesia en el ángulo costovertebral). En caso de dilatación de la vejiga urinaria, por obstrucción posvesical, como sucede con la hipertrofia prostática benigna, puede ser palpable globo vesical en la zona suprapúbica, que corresponde a la vejiga dilatada. En ocasiones, la hidronefrosis se acompaña de hipertensión arterial.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: las alteraciones dependen de la causa de la obstrucción urinaria. Con frecuencia se observa una densidad relativa de la orina reducida, hematuria o hematuria microscópica y leucocituria; puede aparecer proteinuria leve (<1,5 g/d).

2. Análisis de sangre: concentraciones elevadas de urea y creatinina en el suero (en caso de deterioro de la función renal); acidosis metabólica e hipopotasemia (como efecto de la acidosis tubular renal distal →Acidosis tubulares renales distales), hiperpotasemia (con la progresión de la insuficiencia renal).

3. Pruebas de imagen: la ecografía permite demostrar la hidronefrosis y a veces localiza la obstrucción. La ausencia de hidronefrosis no excluye la existencia de obstrucción completa de las vías urinarias (sobre todo a los enfermos deshidratados). Otras pruebas (TC, urografía, cistografía miccional, pielografía ascendente) permiten localizar y determinar la naturaleza de la obstrucción urinaria. La renografía isotópica con furosemida a veces es útil en la diferenciación entre una extensión funcional del sistema pielocalicial y la hidronefrosis por obstrucción anatómica.

TratamientoArriba

El tratamiento depende de la localización de la obstrucción, de la causa y del grado de deterioro de la función renal. Una obstrucción completa de las vías urinarias conduce a la insuficiencia renal aguda y requiere una intervención urgente. La ausencia de drenaje de ambos riñones, del riñón único o del riñón trasplantado, así como la pionefrosis (hidronefrosis infectada) son estados urgentes que requieren el restablecimiento del drenaje urinario en <12 h. En caso de una función renal inicialmente normal, el restablecimiento del flujo, por lo general, conduce a un estado de poliuria ya en las primeras 24 h y en los días siguientes la diuresis diaria puede ser superior a 10 l. El tratamiento consiste en eliminar o esquivar la obstrucción urinaria, lo cual suele requerir una intervención urológica.  Compensar los trastornos bioquímicos según los principios establecidos en los capítulos correspondientes. Puede ser necesaria la terapia de reemplazo función renal, generalmente transitoria.