Porfiria aguda intermitente

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Trastorno congénito, con herencia autosómica dominante, que afecta la síntesis del grupo hemo. La disminución de la actividad de la enzima porfobilinógeno desaminasa en el hígado lleva, en aquellas situaciones en las que hay un incremento de la síntesis de grupo hemo, al acúmulo de precursores de porfirinas (porfobilinógeno [PBG] y ácido δ-aminolevulínico [ALA]). Este acúmulo probablemente es la causa de la aparición de alteraciones paroxísticas en los nervios periféricos y del sistema nervioso vegetativo. Un ataque de porfiria suele ser causado por factores que aumentan la síntesis de porfirinas, como: sustancias que aumentan la actividad del sistema citocromo P450 en hepatocitos (más frecuentemente alcohol, esteroides sexuales [p. ej. progesterona], barbitúricos, sulfonamidas, carbamazepina, ácido valproico, griseofulvina o derivados de la ergotamina), ayuno prolongado, dietas para adelgazar con reducción significativa en la ingesta de calorías y carbohidratos, tabaquismo, infecciones e intervenciones quirúrgicas.

CUADRO CLÍNICO Arriba

Un 80-90 % de las personas con defecto enzimático nunca presenta los síntomas de la enfermedad. Los primeros síntomas clínicos aparecen generalmente a los 20-40 años de edad, en forma de ataques o crisis, que pueden ir desde uno a lo largo de la vida hasta varios en un año. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal paroxístico, intenso, difuso (neuropático), que se acompaña de náuseas, vómitos y estreñimiento (íleo paralítico), más raramente diarrea. A menudo se parece al abdomen agudo, sin embargo, en la exploración física el abdomen es blando y no se aprecian signos de irritación peritoneal. El dolor abdominal está acompañado de taquicardia y aumento de la presión arterial. Simultáneamente, o a lo largo del desarrollo del ataque de porfiria, se presentan trastornos secundarios a la afectación del tronco del encéfalo, de los nervios craneales y periféricos y del sistema nervioso vegetativo: paresias y parálisis (que en general son simétricas, aunque pueden ser focales, y progresan desde las partes proximales de las extremidades superiores), hiperestesia, parestesias, dolor neuropático, trastornos urinarios, sudoración aumentada, trastornos respiratorios o deglutorios y síntomas psiquiátricos (insomnio, confusión, ansiedad, alucinaciones, síndrome paranoide, depresión), que pueden anticipar el ataque. La parálisis de los músculos respiratorios constituye una situación de riesgo vital. Durante el ataque se puede observar un color oscuro de la orina o un oscurecimiento de la orina guardada y expuesta a la luz.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Análisis de sangre: hiponatremia, hipomagnesemia, leucocitosis leve (en algunos enfermos).

2) Análisis de orina: aumento de la eliminación de PBG y ALA. Siempre durante el ataque y en general también entre ataques.

3) Pruebas enzimáticas: disminución de la actividad (~50 %) de PBG desaminasa en los eritrocitos o linfocitos (opcionalmente en fibroblastos de la piel).

2. Radiografía de abdomen: durante el ataque se pueden observar signos de obstrucción intestinal.

Criterios diagnósticos

1. Durante el ataque: aumento de la eliminación de ALA y PBG en la orina. Un resultado normal excluye la porfiria como causa de síntomas. Guardar la muestra de orina para la determinación cuantitativa de PBG, ALA y porfirinas.

2. Entre ataques (y como tamizaje): disminución de la actividad de PBG desaminasa.

TRATAMIENTO Arriba

Recomendaciones generales

1. Evitar factores porfiriogénicos, entre ellos fármacos. En las páginas web dedicadas a esta enfermedad existen amplios listados de fármacos seguros y contraindicados en los enfermos con porfiria (p. ej. en www.porphyria-europe.comwww.drugs-porphyria.org).

2. Entregar consejos dietéticos para que el enfermo consuma cantidades adecuadas de calorías y carbohidratos.

3. Animar al paciente a llevar consigo información sobre el hecho de padecer porfiria (p. ej. en forma de pulsera).

Tratamiento de ataque de porfiria

1. Admitir al enfermo en un hospital y observar minuciosamente: pulso, presión arterial, estado neurológico, balance hídrico, concentración de electrólitos y creatinina en suero (≥1 × d).

2. Suspender todos los fármacos porfiriogénicos y eliminar otros factores que producen ataques de porfiria →más arriba.

3. Si el diagnóstico no es seguro o la hematina no está disponible → iniciar la infusión iv. de glucosa al 10 % 20 g/h (máx. 500 g/d). Esta medida puede controlar solamente un ataque leve (dolor leve, sin parálisis ni hiponatremia).

4. Empezar lo antes posible el tratamiento con hematina a dosis de 4 mg/kg (máx. 250 mg/d) iv. cada 12 h durante 3-6 días. La mejoría clínica es visible, en general, después de 2-4 infusiones.

5. Continuar con el tratamiento sintomático, utilizando fármacos seguros para los enfermos con porfiria:

1) corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas

2) dolor → paracetamol, analgésicos opioides

3) náuseas/vómitos → derivados de fenotiazina, p. ej. clorpromazinacap. 1.28

4) taquicardia sintomática e hipertensión arterial → β-bloqueantes

5) infección → penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos

6) otros fármacos seguros: p. ej. atropina, benzodiazepinas en dosis bajas, gabapentina, glucocorticoides, insulina, AAS.

PRONÓSTICO Arriba

La velocidad de resolución de los síntomas en el ataque depende del grado de afectación de los nervios, pero la recuperación es potencialmente reversible con tratamiento adecuado. Si el tratamiento se ha iniciado con rapidez, los síntomas se resuelven generalmente en unos días. Los síntomas derivados de una neuropatía motora severa se mantienen durante meses e incluso años. Con la edad disminuye la sensibilidad a los factores desencadenantes y en consecuencia la frecuencia de los ataques.

Utilizamos cookies para asegurarnos de que le ofrecemos la mejor experiencia posible en nuestro sitio web. Para más detalles, léase la política de cookies.