Neumonía por Legionella pneumophila

L. pneumophila es un bacilo aerobio y gramnegativo presente en depósitos de agua naturales y artificiales (piscinas), sistemas de refrigeración por agua y sistemas de humidificación del aire. L. pneumophila se replica en el interior de los macrófagos alveolares y monocitos de la sangre. Es sensible a la sequedad y en condiciones de humedad sobrevive más de un año. La fuente de infección son en general los sistemas de humidificación y de abastecimiento de agua. La infección se produce por inhalación del aerosol infectado (p. ej. de nebulizador) o por microaspiración de agua. La neumonía por Legionella puede adquirirse tanto en la comunidad como en el hospital. Las infecciones se producen con mayor frecuencia en verano (en estos casos a menudo la fuente de infección son los sistemas de aire acondicionado). El período de incubación es de hasta 14 días y es más corto en personas inmunodeprimidas.

Cuadro clínico: la infección puede tener un curso asintomático, o en forma de una leve enfermedad febril, a veces como una neumonía grave (legionelosis). La neumonía es de comienzo agudo, con fiebre alta, mialgias y tos. En un 50 % de los enfermos se presentan cefalea intensa y alteraciones de la orientación, puede asociarse diarrea. En un 15-50 % se produce insuficiencia respiratoria que requiere soporte ventilatorio.

Diagnóstico: se debe tener en cuenta L. pneumophila como agente etiológico en casos de neumonía moderada o grave y en los pacientes que requieren hospitalización, en caso de ineficacia de antibióticos β-lactámicos o aminoglucósidos, en pacientes inmunodeprimidos, con insuficiencia renal o hepática o con diabetes mellitus, si en el lugar de residencia del enfermo hubo antecedentes de legionelosis o si inmediatamente antes del desarrollo de la enfermedad el enfermo trabajó en sistemas de abastecimiento de agua.

La técnica diagnóstica recomendada es la PCR (esputo o LLBA, eventualmente frotis faríngeo). También se utiliza la determinación del antígeno de L. pneumophila en orina (sensibilidad 70-80 %, especificidad casi 100 %), pero solo permite detectar el serotipo 1. En la radiografía se observa infiltrado pulmonar habitualmente unilateral, pudiendo ser bilateral, a menudo localizado cerca de la pleura, puede presentar signos de lisis. En las pruebas de laboratorio pueden aparecer: aumento de la actividad de ALT, AST y CK en suero, hiponatremia, proteinuria y hematuria.

Tratamiento: elección y dosificación de antibióticos →tabla 3 en Neumonía adquirida en la comunidad.

TABLAS

Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológicoa
Microorganismo		Tratamiento
		de elección	alternativo
Streptococcus pneumoniae		Opciones: – amoxicilina VO 1 g 3 × d – bencilpenicilina iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc	Opciones: – ampicilina iv. 1-2 g 4 × d – macrólidob – cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d – ceftriaxona iv. 2 g 1 × d – cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d – levofloxacina, moxifloxacina, vancomicina, teicoplanina o linezolide
Haemophilus influenzae
	Cepas no productoras de β-lactamasa	Opciones: – amoxicilina VO 500 g 3 × d – ampicilina iv. 500 g 4 × d	Opciones: – cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d – ceftriaxona iv. 2 g 1 × d – cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d – fluoroquinolonaf VO o iv.
	Cepas que producen β-lactamasa	– amoxicilina con ácido clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d
Moraxella catarrhalis		Opciones: – amoxicilina con ácido clavulánico como más arriba – fluoroquinolonaf	Opciones: – macrólidob – cefalosporina II o III generación
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae		Macrólidob	Opciones: – doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves) – fluoroquinolonaf VO o iv.
Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii		Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)	Macrólidob
Staphylococcus aureus
	Cepas sensibles a meticilina (SASM)	Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d	Opciones: – penicilinas con inhibidor de β-lactamasa – cefazolina iv. 1-2 g 3 × d – cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d – clindamicina iv. 300-600 mg 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)
	Cepas resistentes a meticilina (SARM)	Opciones: – vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg – linezolid VO o iv. 600 mg 2 × d	Opciones: – teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO – clindamicina (con sensibilidad confirmada) – ceftarolina iv. 600 mg 2 × d – telavancina iv. 10 mg/kg 1 × d
Bacterias anaerobias		Opciones: – amoxicilina con ácido clavulánico iv. 1,2 g 3 × d – ampicilina con sulbactam iv. 1,5-3 g 4 × d	Opciones: – bencilpenicilina iv. 3-5 mill. UI 4 × d (o ceftriaxona iv. 1-2 g 1 × d o cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d) + metronidazol iv. 500 mg 4 × d – clindamicina iv. 600 mg 3 × d
Klebsiella pneumoniae y otros bacilos intestinales gramnegativos (E. coli, Proteus spp.)		Opciones: – cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d – cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d – ceftriaxona iv. 2 g 1 × d	Opciones: – ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d – imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d – meropenemh iv. 1 g 3 × d – β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa – añadir aminoglucósido en personas graves o inmunodeprimidas
Acinetobacter baumannii		Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)
Pseudomonas aeruginosa		Opciones: – ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi – cefepima + aminoglucósido – cefoperazona + aminoglucósido	Opciones: – ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi – aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacina como más arriba – colistinak – polimixina Bk
Legionella pneumophila		Fluoroquinolonaf: levofloxacina iv. o VO 500 mg 1-2 × dj ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o VO 500 g 2 × d ofloxacina VO 400 mg 2 × d moxifloxacina VO 400 mg 1 × d	Opciones: – macrólidob – doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)
a A partir de las guías BTS 2009 ERS/ESCMID 2011, modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos. b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d. c Según las guías ERS/ESCMID 2011, con MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv. Dosis de bencilpenicilina recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC: 1) ≤0,5 µg/ml: 1,2 g (2 mill. UI) 4 × d; 2) ≤1,0 µg/ml: 2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d; 3) ≤2 µg/ml: 2,4 g 6 × d. d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv. e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l. f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacina o moxifloxacina. g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que vigilar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.ª o 5.ª dosis; en infecciones graves se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg. h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID 2011 se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h). i Está indicada la vigilancia de la concentración del fármaco en sangre. j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida. k Se utilizan las polimixinas (habitualmente en combinación con otros antibióticos) en el tratamiento de infecciones por cepas resistentes a los antibióticos de otros grupos.

Neumonía por Legionella pneumophila

Síguenos