Objetivos para el control de presión arterial en diabetes mellitus

25.05.2016
Blood pressure control targets in diabetes mellitus
Hertzel Gerstein

Referencias:

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717. PubMed PMID: 26920333; PubMed Central PMCID: PMC4770818.
ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85. doi: 10.1056/NEJMoa1001286. Epub 2010 Mar 14. PubMed PMID: 20228401; PubMed Central PMCID: PMC4123215.
SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. doi: 10.1056/NEJMoa1511939. Epub 2015 Nov 9. PubMed PMID: 26551272; PubMed Central PMCID: PMC4689591.

Roman Jaeschke: Cambiemos de tema por un momento. Has mencionado el control de la presión arterial. Eres el primer autor del ensayo ACCORD, que tuvo influencia en los métodos de tratamiento de presión arterial y diabetes. Ahora tenemos el ensayo SPRINT. Sin entrar en el discurso académico, ¿podrías comentarnos tu opinión acerca de la presión arterial y la diabetes?

Hertzel Gerstein: Como sabes, el ensayo ACCORD testó 3 intervenciones. Una de las intervenciones testadas fue comparar tratamientos antihipertensivos más y menos intensivos en un grupo de unas 4500 personas con diabetes de un promedio de duración de 10 años y con factores de riesgo cardiovascular adicionales. Como sabes, en el ensayo ACCORD los participantes se asignaron aleatoriamente a un tratamiento antihipertensivo más o menos intensivo, y de esta manera alcanzaron una presión arterial de entre 135 y 119 mm Hg. Al final, no se observó diferencia significativa en los resultados primarios: infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o muerte de origen cardiovascular. Como he dicho, estas pruebas se realizaron en personas con una historia de diabetes de un promedio de 10 años de duración y con factores de riesgo cardiovascular adicionales. Fue un estudio dedicado a pacientes diabéticos y tuvo como objetivo valores muy bajos. El objetivo por debajo de 120 mm Hg para el grupo de intervención fue el más bajo. Creo que con el ensayo ACCORD se demostró que al fijar un objetivo por debajo de 120 mm Hg no se obtienen mejores resultados que en comparación con una presión arterial de alrededor de 135 mm Hg.
El ensayo SPRINT intencionadamente excluyó a los pacientes con diabetes. Los incluidos también tenían factores de riesgo cardiovascular adicionales, y el ensayo mostró que al fijar los objetivos por debajo de 120 mm Hg sí se obtenía un beneficio extra. El debate siempre va a tratar de si los resultados del ensayo SPRINT son aplicables en los diabéticos. Creo que en este caso puede adaptarse un enfoque liberal o conservador. El mío es el siguiente. Mira, en el ensayo SPRINT no hay gente con diabetes. Los diabéticos no solo tienen una presión arterial elevada y factores de riesgo cardiovascular adicionales, sino que además presentan todos los factores de disglucemia. La diabetes no es solo una enfermedad que aumenta los niveles de la presión arterial. Conlleva un montón de problemas serios y no entendemos todos los mecanismos de cómo la disglucemia o un elevado nivel de glucosa perjudican el cuerpo. Entonces si tenemos un ensayo realizado única y deliberadamente en personas con diabetes y este no muestra un claro beneficio cardiovascular, no creo que haya que fijar los objetivos por debajo de 120 mm Hg en los casos con diabetes, ya que en el ensayo ACCORD en estos pacientes se presentan más efectos secundarios y probablemente en realidad no los ayudaríamos. Hay que recordar que las personas diabéticas tienen una elevada tasa de fracturas. Si también presentan problemas propioceptivos o neurológicos, se caen con mayor frecuencia. O sea, con una reducción de la presión arterial a unos niveles demasiado bajos también se pueden crear dolencias.
Por otro lado, el ensayo ACCORD también mostró que uno de los componentes del resultado compuesto, es decir el ictus, disminuyó hasta con los objetivos fijados por debajo de 120 mm Hg. La reducción en el riesgo absoluto fue baja porque hay muy pocas personas que sufrieron un ictus, pero creo que se puede extrapolar este dato y decir: ”bueno, pues tal vez tenga sentido decir que en personas que —por antecedentes de ictus o por otras razones— tengan un riesgo particularmente alto de ictus, puede ser beneficioso fijar los objetivos por debajo de 120 mm Hg”.
Mi opinión en general (y creo que las guías canadienses sin duda comparten este punto de vista) es que en casos de diabetes mellitus tipo 2 es muy razonable fijar un objetivo de presión arterial sistólica por debajo de 135 mm Hg. Mientras no haya evidencia de otra cosa, creo que esta debería ser la aproximación.

RJ: Gracias. Ha sido muy útil

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