Tratamiento del TEV en el año 2016 y los desafíos para el futuro

30.06.2016
VTE treatment in 2016 and future challenges
Mark Crowther, Roman Jaeschke

Roman Jaeschke: Dr. Crowther, tengo otra pregunta, relacionada con el desarrollo del tratamiento tromboembólico. Estamos a principios del año 2016. Tenemos muchas más opciones en cuanto a los fármacos que administramos. ¿Cómo deberíamos elegir los fármacos? ¿Cuáles son sus procedimientos al respecto?

Mark Crowther: Creo que desde el año 2015 tenemos un vasto número de posibilidades, previamente no exploradas. Hay pacientes en los que está claro qué se debería usar. En pacientes en muy mal estado, ingresados, con un riesgo alto de sangrado y con una posible necesidad de cirugía, el fármaco de elección es la heparina no fraccionada administrada por vía subcutánea o —en muchos casos preferentemente— intravenosa. Es así porque la heparina fraccionada puede retirarse y neutralizarse y entonces —después de estabilizar al paciente— pueden considerarse otras formas de anticoagulación. En casos no complicados muchos de nosotros optarían por el tratamiento con rivaroxabán o apixabán. Estos fármacos tienen una vida media corta, pocas interacciones medicamento-medicamento, y son menos caros que la heparina de bajo peso molecular. La heparina de bajo peso molecular en el tratamiento a largo plazo sigue siendo el fármaco de elección en pacientes con trombosis asociada al cáncer. La warfarina sigue siendo el fármaco de elección en pacientes seleccionados, p. ej. aquellos con insuficiencia renal severa, con una trombocitopenia inducida por heparina, con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, o quizás también en algunos otros grupos de pacientes de muy alto riesgo.
Sin embargo, en general, creo que en 2015 y hasta 2016, en pacientes no complicados deberíamos considerar nuevos agentes —como rivaroxabán, apixabán, dabigatrán y edoxabán— como estándar en el tratamiento de pacientes con tromboembolismo venoso, a menos que haya una buena razón para no administrarlos. Creo que con el tiempo la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K se administrarán cada vez con menor frecuencia, hasta el punto de desaparecer por completo. La fuerza impulsora primaria de esto es lo fácil de usar que son los nuevos agentes. Además nadie puede discutir con el hecho de que la warfarina cause un riesgo mucho mayor de hemorragia intracerebral. Tampoco con el que el riesgo de hemorragia mortal con el uso de los antagonistas de la vitamina K sea mucho mayor que con los nuevos agentes.

RJ: Mark, hemos hablado sobre los últimos 20 años, hemos hablado sobre los nuevos avances en el último año, hemos hablado sobre lo que estamos haciendo ahora. ¿Podrías compartir tu opinión sobre los desafíos que el tromboembolismo y la hematología van a encarar en los próximos años? ¿Cuál es tu opinión?

MC: En el futuro, creo que vamos a seguir observando una evolución en el uso de los nuevos agentes y, con una mayor disponibilidad de los productos adicionales, con la creciente competencia que bajará los precios de estos fármacos. Ya no son tan caros y muchos análisis de costo-eficacia han mostrado que en realidad son menos caros que la transición tradicional de la heparina de bajo peso molecular a la warfarina. Sin embargo, creo que cuando los médicos sepan mejor cómo usarlos y estén más seguros de su propia capacidad de administrarlos, su uso incrementará. Creo que vamos a trasladar hacia la población anticoagulante a algunas personas que ahora están excluidas por causa de la percepción del riesgo.
Otro área muy grande en la que empezamos a ver algún progreso son los agentes de reversión específicos. Todos los anticoagulantes causan sangrados. El dabigatrán tiene un agente de reversión específico aprobado en los Estados Unidos, llamado idarucizumab, y quizás cuando estén viendo este material, ya estará aprobado en Canadá y en otros sitios. En un vasto estudio se ha mostrado que el uso del idarucizumab es una manera muy eficaz de revertir el efecto anticoagulante de dabigatrán y esperamos que también solucione algunas de las complicaciones hemorrágicas. Es un bolo intravenoso altamente no tóxico, que se administra a pacientes con hemorragia o los que requieren una cirugía urgente, y que neutraliza por completo el efecto de los anticoagulantes.
Otras áreas de las futuras investigaciones incluirán agentes de reversión específicos de los inhibidores del factor Xa. El andexanet alfa es un producto cuyo desarrollado está promovido por Portola Pharmaceuticals. Si empieza a estar disponible, aportará una actividad de reversión específica para los inhibidores del factor Xa, así como para las heparinas de bajo peso molecular y las heparinas no fraccionadas, y tal vez para el fondaparinux. Puede que falte mucho tiempo para que se aprueben, pero creo que tendremos una acogida muy buena en el mercado, por el simple hecho de que haya una necesidad identificada de fármacos que consigan revertir los inhibidores del factor Xa.
En el futuro se desarrollará toda una serie de fármacos nuevos y esperamos que estos sean capaces de separar el riesgo de sangrado que presentan los anticoagulantes actuales de su efecto antitrombótico. Todavía no está claro si esto va a funcionar, pero es interesante que las compañías farmacéuticas sigan considerando valioso este mercado. Quizá es así porque el tromboembolismo sigue siendo una importante causa de muerte en la población occidental.

RJ: Muchas gracias, Dr. Crowther, muchas gracias por estar aquí con nosotros. Hasta luego.

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