Novedades en la reanimación cardiopulmonar en sepsis

04.07.2016
Resuscitation in sepsis in 2016. What’s new?
Waleed Alhazzani, Roman Jaeschke

Referencias:

Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1549-60. doi: 10.1007/s00134-015-3822-1. Epub 2015 May 8. PubMed PMID: 25952825.
Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al; ProMISe Trial Investigators. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1301-11. doi: 10.1056/NEJMoa1500896. Epub 2015 Mar 17. PubMed PMID: 25776532.
ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506. doi: 10.1056/NEJMoa1404380. Epub 2014 Oct 1. PubMed PMID: 25272316.
ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1683-93. doi: 10.1056/NEJMoa1401602. Epub 2014 Mar 18. PubMed PMID: 24635773; PubMed Central PMCID: PMC4101700.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. PubMed PMID: 11794169.

Roman Jaeschke: Buenas tardes. Querría presentarles al Dr. Waleed Alhazzani, intensivista, metodólogo y gastroenterólogo. Waleed, participaste en la última edición de la Campana para sobrevivir a la sepsis, y sé que vas a ser el principal metodólogo en la siguiente edición de la Campaña. Pero por ahora no hablemos del futuro. Durante la última Campaña para sobrevivir a la sepsis había dos áreas de controversia. ¿Podrías expresarnos tu opinión sobre el tema? La primera valoración de los trabajos recientes sobre reanimación cardiopulmonar en sepsis. ¿Podrías compartir con nuestro público tu opinión sobre su influencia?

Waleed Alhazzani: Por supuesto. Gracias, Dr. Jaeschke, por la invitación. Es verdad, esta fue un área de gran controversia. Suscitó mucho interés en la comunidad de las UCI y, sobre todo, en el grupo de la Campaña para sobrevivir a la sepsis. En este vídeo, solo estoy compartiendo mi propia opinión sobre el tema y mi propia interpretación de la literatura.
La época del tratamiento precoz guiado por objetivos comenzó con la publicación del estudio de Rivers en el año 2001. Fue un estudio histórico, aunque de un tamaño muy pequeño. Mostró un enorme efecto del tratamiento, en el que había una reducción [absoluta] en la mortalidad hospitalaria en un 16 % y una reducción relativa en la mortalidad hospitalaria en un 34 %, o sea, una gran reducción. Desde entonces, ha cambiado el estándar de la atención, y la gente empezó a aplicar el tratamiento precoz guiado por objetivos. Fue incorporado en el grupo de la Campaña para sobrevivir a la sepsis, y de los estudios longitudinales sabemos que al aplicarlo durante el tratamiento de la sepsis con el tiempo se observa una considerable reducción en la mortalidad. Pues funciona, y de verdad ayudó a reducir la mortalidad en esta población.
El último año, en 2015, se publicaron 3 grandes estudios aleatorios: ProCESS, ARISE y ProMISe, todos en el New England Journal of Medicine. Básicamente, en estos estudios se comparó el tratamiento precoz guiado por objetivos con lo que se llamó terapia estándar. De eso hablaremos en los siguientes minutos. Lo que se descubrió fue que en la terapia estándar —en comparación con el tratamiento precoz guiado por objetivos— no había una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad ni otros resultados de importancia para el paciente. Subsecuentemente, Angus y sus colaboradores publicaron un metaanálisis en la Intensive Care Medicine, que analizó los resultados de estos estudios. Fue un metaanálisis por pares. Todavía no tenemos metaanálisis de pacientes individuales, pero la conclusión sigue siendo la misma. No había diferencia alguna en la mortalidad entre los dos brazos.
¿Cómo interpretar esto? Mi propia interpretación es la siguiente. La única diferencia entre los dos brazos de la intervención —terapia estándar y tratamiento precoz guiado por objetivos— está relacionada con uso menos frecuente de la saturación venosa central de gases para controlar la terapia y probablemente también con el umbral de transfusión más bajo en estos estudios. Pero todo lo demás tenía un concepto similar. Todos aplicaron un tratamiento antibiótico precoz, el diagnóstico de sepsis fue precoz, los médicos tenían experiencia en el tratamiento de la sepsis y de los pacientes sépticos, estaban en la cabecera constantemente, valorando el estado del paciente, y el tratamiento con líquidos, administrando precozmente una perfusión y con frecuencia determinando el estado del volumen. Pues básicamente el mismo concepto con diferentes puntos de vista. Otra ventaja de no seguir el protocolo de Rivers es el uso menos frecuente de catéteres de oxígeno o vías centrales. Esta puede ser una ventaja. Sin embargo, es difícil decir que no debemos aplicar esta terapia porque, simplemente, no hay intervenciones cuya superioridad a este protocolo se haya demostrado. Sabemos que funciona y ha causado la reducción de la mortalidad.
Pues mi propia interpretación es la siguiente. La gente que tiene experiencia en tratar la sepsis, con conocimiento de la literatura, pueden tratar a los pacientes sin seguir estrictamente el tratamiento precoz guiado por objetivos y usar el concepto que acabamos de comentar. No obstante, si alguien decide usar el tratamiento precoz guiado por objetivos, creo que es algo aceptable, ya que hay muchas ventajas que comentamos previamente. Hay que recordar que esto va a requerir un acceso probablemente más invasivo, como catéteres de oxígeno o hasta vías centrales para controlar la saturación central venosa. Otra cuestión que también quería mencionar es que recientemente hemos realizado un metaanálisis sobre la determinación de lactato y su utilidad en el tratamiento de estos pacientes. Hemos descubierto que entre los estudios que comparaban los niveles de lactato había 4 estudios aleatorios. En comparación con el tratamiento precoz guiado por objetivos, hay una reducción en la mortalidad [con calidad de evidencia moderada]. Probablemente deberíamos observar también el lactato, y añadir este punto al tratamiento de estos pacientes.

RJ: Pues, si entiendo bien, aplicar el tratamiento precoz guiado por objetivos significa actuar con rapidez, estar en la cabecera del paciente, revisar la situación con frecuencia, tener un equipo con experiencia y observar los niveles de lactato. Y sigue siendo el tratamiento precoz guiado por objetivos.

WA: Correcto, estoy de acuerdo.

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