Logros en el tratamiento del TEV

Roman Jaeschke: Muchas gracias, Mark. Ahora, la segunda pregunta trata del tromboembolismo y de su tratamiento. Somos lo suficientemente mayores como para acordarnos de los cambios en los 20 años anteriores. ¿Podrías hablarnos un poco sobre la historia del tratamiento tromboembólico de los últimos años y comentar sus logros más importantes?

Mark Crowther: en verdad, el tratamiento del tromboembolismo venoso ha progresado mucho en los últimos 20 años. Hace 20 años los pacientes con trombosis venosa profunda aguda o con embolismo pulmonar, en general, eran tratados en el hospital con heparina no fraccionada, que luego se cambiaba a  warfarina u otro antagonista de la vitamina K. Estos pacientes eran tratados de forma ambulatoria, controlando la anticoagulación con el uso del índice internacional normalizado (INR). Aunque este tratamiento se siga usando en algunos pacientes —p. ej. aquellos con grados importantes de insuficiencia renal— en muchos pacientes el tratamiento ha cambiado mucho.
El primer cambio de importancia, desde hace ya muchos años, fue usar heparina fraccionada de bajo peso molecular, ajustada al peso, que puede utilizarse sin monitorización alguna. Como resultado, en casos no complicados, conseguimos cambiar el tratamiento de hospitalario a ambulatorio. En el tratamiento ambulatorio es mucho más fácil prestar asistencia a los pacientes y los pacientes responden mejor. El siguiente logro fue darnos cuenta de que se prestaba mejor atención a los pacientes tratados con warfarina cuando el tratamiento se combinaba con sistemas del cuidado en clínicas especializadas en uso de anticoagulantes. Tradicionalmente, la warfarina era controlada por médicos de atención primaria, que en realidad no tenían suficiente experiencia, en muchos casos tampoco tenían el software necesario para cuidar de los pacientes tratados con warfarina. Con la aparición de grandes clínicas que controlaban la warfarina, empezamos a notar mejoría en cuanto al tiempo y el rango terapéutico, así como en la reducción de las complicaciones tanto del tromboembolismo, como del sangrado.
Otro logro importante fue la introducción de nuevos anticoagulantes orales. De verdad hay 2 estrategias diferentes. La primera es el caso de dabigatrán y edoxabán, con un curso breve de heparina de bajo peso molecular, y cambio al nuevo agente después de 5-7 días de terapia. La segunda es en caso del rivaroxabán y apixabán, que se usan a dosis enriquecidas durante un período corto de tiempo, y luego a largo plazo se administran a dosis de mantenimiento. El uso de esos fármacos de verdad ha simplificado mucho el manejo del tromboembolismo venoso agudo, sobre todo porque ha eliminado la necesidad de seguimiento de laboratorio. Además los nuevos fármacos tienen muchas menos interacciones medicamento-medicamento y medicamento-comida.
Una de las áreas estudiadas ahora es el uso de dosis reducidas [de los nuevos anticoagulantes orales] para la prevención secundaria a largo plazo. El apixabán ya está aprobado para el uso a dosis bajas de prevención de más de 6 meses y el rivaroxabán está en estudio. Al reducir el riesgo de sangrado y al mismo tiempo mantener la eficacia, es muy probable que estas terapias a largo plazo a dosis bajas nos permitan tratar a muchos pacientes durante muchos años de una manera muy segura y, básicamente, eliminar el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente.