Fibrosis quística: pasado, presente, futuro

08.07.2016
Cystic fibrosis: past, present, future
Andreas Freitag, Roman Jaeschke

Roman Jaeschke: Buenos días. Quería presentarles al profesor Andreas Freitag de la McMaster University. El profesor Freitag es el jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Hamilton Health Sciences, así como el responsable principal de nuestro programa sobre la fibrosis quística (FQ). Andy, quería hablar contigo sobre la FQ. ¿Cuánto tiempo llevas ocupándote de esta enfermedad

Andreas Freitag: Buenos días, Roman. Trabajo en la FQ desde hace ya 20 años.

RJ: ¿Algunos logros, algunas observaciones? ¿Cómo ha cambiado el área en este período?

AF: Como soy neumólogo e intensivista especializado en adultos, puedo decir que cuando empecé mis estudios médicos, todos pensábamos que la FQ era una enfermedad mortal, y que sobre todo era una enfermedad pediátrica. En el mundo de los adultos no teníamos ni idea sobre esta enfermedad y cómo tratarla desde el inicio hasta el final. Pero en cuanto a las cosas de importancia: no se sabía qué era exactamente la enfermedad, pero se sabía cuál era el daño en el órgano diana y cuál era el efecto sobre este órgano diana. Insuficiencia pancreática, deficiencias nutricionales, neumonía oportunista, y los problemas con una progresiva reducción de la función pulmonar y muerte prematura causada por el fallo respiratorio. El mundo pediátrico se centró en todos estos aspectos: en cómo mejorar la nutrición, cómo prevenir la malnutrición y cómo utilizar las enzimas pancreáticas para facilitar todo esto. La nutrición era muy importante. Fue el primer logro porque se sabía que los niños que eran mejor alimentados, crecían mejor. Su función ósea estaba mejor, su función pulmonar estaba mejor, tenían menos problemas con las infecciones subyacentes.
El segundo logro fue darse cuenta de que esos niños desarrollaban infecciones muy pronto. Pues desde esta perspectiva, creo que el uso de antibioticoterapia, sobre todo de los antibióticos inhalados contra Pseudomonas aeruginosa, conllevó una gran diferencia. De repente, los médicos empezaron a utilizar terapias mucho más agresivas. Lo que todos pensaban que era una colonización, en realidad era una infección crónica. Creo que tienen razón. Al tratar una infección crónica, se reduce la carga de infección, inflamación, los pulmones de los niños pueden crecer mejor, y como resultado la función pulmonar no se deteriora tanto. Es lo que se ha podido observar en los últimos 20-25 años.
La tercera cosa, la más reciente, está relacionada con las terapias actuales, que corrigen la mutación del gen de la FQ. Hace 25 años en Toronto, en colaboración con los Estados Unidos, fue descubierto el gen de la FQ. Fue un logro muy importante. Como ya se sabía cuál era este gen de la FQ, la pregunta era cómo arreglarlo, cómo corregir o potenciar su efecto de órgano diana.
Hay dos partes de esto. La primera parte es que una buena nutrición, una terapia desde una perspectiva respiratoria, y una atención multidisciplinaria han conseguido una gran diferencia. Cuando empecé en Canadá, creo que la edad media de supervivencia era de unos 25 años. Ahora es de 54 años en Canadá y creo que esto se debe a la atención prestada a los problemas y al hecho de un acercamiento más proactivo —y no reactivo— en cuanto al daño a órganos diana y los intentos de prevenirlo. ¿Cómo hacerlo mejor? Me refiero a equipos de salud. La experiencia y los conocimientos importan mucho. Y no me refiero solo a la experiencia desde el punto de vista médico, sino también a la enfermería, a la terapia ventilatoria, ocupacional, dietética. Se trata de todas estas cosas y del acercamiento multidisciplinario, centrado en los aspectos del cuidado y de la experiencia. Estas cosas de verdad han logrado una diferencia enorme. ¿Por qué lo decimos? Porque, al comparar los pacientes con FQ no tratados en los centros de FQ con aquellos tratados en tales centros, se ve que los pacientes de los centros están en mejor estado.

RJ: Has mencionado el uso de antibióticos. ¿Podrías hablar un poco más sobre esto? En estadios posteriores, cuando Pseudomonas está presente casi todo el tiempo, ¿qué es lo que se suele hacer?

AF: Lo común es lo siguiente: la primera cosa es una vigilancia constante, ya que estos niños tienen una visita de rutina en la clínica cada 3 meses. En niños se suele realizar un frotis faríngeo. Con la edad —si, con suerte, todavía se consigue obtener esputo— este se analiza y se ve cuáles son las bacterias encontradas. En la historia, las bacterias encontradas eran las que causaban infecciones respiratorias bajas normales, incluida la bacteria Staphylococcus aureus. Así pues —y no estamos seguros por qué es así, pero hay varias teorías al respecto— estos niños, por el hecho de desarrollar bronquiectasia, desarrollarían problemas con P. aeruginosa y hay muchas razones por las que se desarrolla la Pseudomonas. Pues, al identificar P. aeruginosa, en base a las recomendaciones, la evidencia y la experiencia, hay que erradicarla.
Pues con el primer contacto con P. aeruginosa no importa mucho el estado del niño, hay que tratarlo. ¿Y cómo hacerlo? Es muy simple. La mayoría de los casos hay que administrarles tobramicina inhalada, TOBI, 300 mg nebulizados dos veces al día durante un mes. Está comprobada su eficacia en la erradicación de Pseudomonas en más del 70-80 % de los casos. Solo hay que observarlos y ver si no desarrollan Pseudomonas de nuevo. Si lo hacen, hay que administrar la terapia de reinducción. Así pues, tengo muchos pacientes que han tenido infecciones crónicas de varios años de duración. Se trata más del control de daños. En este momento entra en el juego el uso crónico de antibióticos inhalados como tratamiento supresivo. La tobramicina es el abuelito de todos estos antibióticos, todos lo estamos utilizando desde hace más de 30 años. Primero teníamos la preparación intravenosa de tobramicina, y ahora hay también formas nuevas. Es muy efectiva: niveles elevados en el esputo, niveles elevados en las vías respiratorias, muy poca toxicidad asociada a la tobramicina inhalada, tanto a corto, como a largo plazo. Y de verdad reduce —pero probablemente no cura— la infección crónica subyacente. Al reducir la carga infecciosa, se reduce la inflamación, se reduce el daño de las vías respiratorias, se reducen las exacerbaciones infecciosas, la duración de la hospitalización y se mejora la función pulmonar.

RJ: ¿Y lo usáis como agente único?

AF: En general sí. Incluso en caso de pacientes con P. aeruginosa multirresistente, vale la pena intentar con la tobramicina inhalada porque dos tercios de estos pacientes van a permanecer estables y responder al tratamiento. Solo porque algo sea resistente en la placa de Petri, no significa que no sea eficaz. Cada paciente es muy individual, pues lo que solemos hacer es administrarles tobramicina inhalada de manera cíclica. Los estudios han usado los ciclos: un mes de administración, un mes de intervalo, un mes de administración, un mes de intervalo. El motivo era: concentraciones altas, impulsos muy breves, reducir la carga de Pseudomonas, pero no entrar en los problemas con la resistencia al usar dosis bajas o de manera prolongada de los fármacos inhalados. Este es el principio, hay algunas excepciones.
Hay otras formas más modernas de antibióticos inhalados que pueden usarse en el tratamiento de Pseudomonas cuando lo mencionado es ineficaz. En Gran Bretaña, por ejemplo, se utiliza mucho la colistina, la colimicina, la polimixina, en combinación con o en vez de la tobramicina. Asimismo tenemos aztreonam, cuya eficacia también se ha demostrado en caso de tratar P. aeruginosa. Observar los patrones de resistencia y combinarlos, o administrar los antibióticos de manera cíclica han llegado a ser una estrategia eficaz en caso de la infección por Pseudomonas, su erradicación o control.

RJ: La última pregunta. ¿Dónde ves el futuro de este tratamiento?

AF: Son tiempos revolucionarios en el mundo de la FQ. He mencionado todos los tratamientos que intentan enfrentar el efecto sobre el órgano diana. En este momento, no obstante, aparecen nuevos productos que investigan las mutaciones genéticas. En el campo de la FQ, es importante conocer los genes del paciente. Hoy en día, utilizamos la terapia génica de forma individual. Es importante el tipo de mutación, ya que hay fármacos específicos para corregir o potenciar los efectos de la mutación genética. Esto significa que si se consigue estimular mayor cantidad de proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) al receptor, este va a funcionar mejor; o, si se consigue corregir el receptor para estabilizarlo para que la proteína pueda hacer su trabajo, esto significa una reducción de la sintomatología, una mejoría de la función pulmonar, una reducción de las exacerbaciones.
Va a ser algo muy importante, sobre todo en pediatría, ya que la mayoría de estos pacientes tiene una función pulmonar normal o casi normal y por lo demás funciona de manera normal. Si se conoce el genotipo y se pueden introducir algunos de estos fármacos muy bien tolerados y con una eficacia demostrada, entonces esto va a modificar su morbilidad y mortalidad relacionadas específicamente con enfermedades respiratorias pulmonares.

RJ: Pues el futuro se presenta más prometedor.

AF: Mucho más prometedor. Los desafíos están relacionados con el precio, ya que estos medicamentos son extremadamente caros. Pero, como siempre, con suerte los costes bajen y no sea una carga muy grave en algunos países. Pero en otros será un problema grave. Otra vez, filosóficamente, todo dependerá de si las agencias con financiación pública pagarán la cuenta de la terapia de modificación genética.

RJ: Gracias. Espero que el futuro sea más prometedor, o por lo menos más prometedor y menos caro.

AF: Lo será.

RJ: Gracias.

AF: Gracias, Roman.

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