Fármacos diabéticos en el año 2016, cambios en la endocrinología en 2015

Hertzel Gerstein: Hoy en día tenemos 12 clases diferentes de fármacos para tratar a los pacientes con diabetes tipo 2, y es algo maravilloso. Cuando yo empecé los estudios, y cuando tú también los empezaste, Roman, en verdad había 3: insulina, sulfonilurea y metformina.

RJ: La vida era más simple.

HG: Era todo lo que teníamos. Ahora tenemos 12 clases en los Estados Unidos, en otros países unos 10 u 11. Para mí es algo maravilloso. Significa que podemos elegir, que podemos adaptar la terapia a cada paciente de forma individual. Varios fármacos de los que disponemos presentan reacciones adversas como pérdida de peso, en realidad 2 de ellos: los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (GLP) tipo 1 presentan un efecto de pérdida de peso. Muchos de los fármacos no causan hipoglucemia y muy pocos causan aumento de peso. Los únicos fármacos que causan un pequeño aumento de peso son las sulfonilureas y la insulina, y las tiazolidinedionas, que hoy en día no se usan con mucha frecuencia. Creo que muchas personas estarían de acuerdo: si no hay contraindicaciones, muchos enfermos hoy en día deberían recibir metformina como agente en caso de diabetes. Es así por muchas razones, como su largo historial de seguridad, el hecho de que pueda administrarse en casos de eventos cardiovasculares de riesgo bajo y de otros estados clínicos. Ciertamente, es algo comprobado a través de los años.
Por eso, creo que dependerá del nivel de hiperglucemia y de las comorbilidades. Si el paciente tiene insuficiencia renal, no hay muchos fármacos que se puedan usar. Si tiene una muy baja tasa de filtración glomerular (TFG), probablemente la insulina es el único fármaco seguro. En caso de una hiperglucemia muy alta, es muy razonable empezar inmediatamente con la insulina, sola o en adición a metformina, ya que hay que reducir los niveles sanguíneos de glucosa, y hacerlo rápidamente. En casos de un riesgo cardiovascular elevado, creo que la empagliflozina es un fármaco razonable. Si la pérdida de peso es un criterio importante, se puede considerar usar un agonista del receptor del GLP-1 y además la empagliflozina. Si hay antecedentes de pancreatitis, no se deben usar fármacos que aumenten el riesgo de pancreatitis, como potenciadores de las incretinas: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). En resumen, creo que no hay una respuesta simple para esta pregunta. Se deben considerar también cuestiones como el reembolso, quién paga por el fármaco, si el paciente tiene seguro.
Al final, hay que mantener bajos niveles de glucosa para reducir el riesgo de enfermedades oftalmológicas, renales y nerviosas. Hay que conseguirlo de una manera más segura. Lo ideal sería tener una buena presión arterial, de preferencia presión sistólica de menos de 135 mm Hg para reducir el riesgo de ictus y de enfermedades cardiovasculares en general. Los pacientes deberían recibir estatinas. Si el riesgo de eventos cardiovasculares es de cualquier modo significativo, más del 1,5-2,0 % por año, hay que añadir el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Por eso, los fármacos que se elijan para tratar la elevación de la glucosa deben ser aquellos que tengan efectos adicionales: además de reducir los niveles de glucosa, reducirán también la presión arterial, y tendrán beneficios cardiovasculares. Son estas las cuestiones que se tienen que considerar.

RJ: Gracias. Sin duda esto va a ayudarme en el cuidado de mis pacientes diabéticos. La última pregunta. Estamos cerca del año nuevo, 2015-2016. En cuanto a las novedades en la endocrinología o diabetología del último año, ¿cuáles, en tu opinión, son los logros más destacados, si hay algunos?

HG: Creo que el estudio EMPA-REG del que he hablado (véase: Empagliflozina, consecuencias cardiovasculares y mortalidad en diabetes mellitus tipo 2), un estudio sobre la empagliflozina, es sin duda un logro importante. Creo que va a destacar como uno de los hallazgos de las investigaciones que de verdad tiene una relevancia inmediata para nuestros pacientes con diabetes. Asimismo, de esta manera ha aparecido toda una nueva clase de fármacos, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. Pues hoy en día tenemos un fármaco que actúa sobre los riñones, reduce los resultados cardiovasculares y en estos mismos momentos está cambiando los paradigmas. Se reconsideran: la enfermedad cardiovascular, la disglucemia, la enfermedad renal y las interacciones entre las tres. Es algo muy importante.
Ha habido otros ensayos sobre diabetes que se han presentado este año. El primer ensayo de los agonistas del receptor del GLP-1, que he ayudado a llevar a cabo, fue el ELIXA. Mostró que en pacientes con antecedentes del síndrome coronario agudo (SCA) este fármaco tiene un efecto neutro en los resultados cardiovasculares y obviamente reduce los niveles de glucosa de un modo diferente. Ha habido un otro ensayo de los inhibidores de la DPP-4, un ensayo de sitagliptina, que ha mostrado un efecto neutro cuando el fármaco se administra a pacientes con antecedentes de eventos cardiovasculares, semejante al del estudio EMPA-REG. Llegamos a saber que muchos de nuestros fármacos para diabetes tipo 2 son seguros. De hecho, no tienen consecuencias negativas a largo plazo y con la empagliflozina presentan factores de protección. Es algo muy importante.
Otra área muy amplia que se empieza a explorar es qué causa los problemas en los diabéticos y cómo la diabetes está relacionada con el envejecimiento. Es que la diabetes es, con certeza, una enfermedad de envejecimiento acelerado. Ha suscitado mucho interés la cuestión de si se pueden desarrollar e investigar fármacos que retrasen el proceso de envejecimiento. Tal vez de un modo u otro ya lo estemos haciendo al administrar algunos de los antihipertensivos que estamos investigando y que conocemos, y los medicamentos usados para el control de la glucosa y lípidos. Ha habido un ensayo de lípidos, de ezetimiba, que ha mostrado que un otro fármaco hipolipemiante reduce algunos eventos. Pues tal vez estemos retrasando la edad. Lo que es interesante, se han publicado estudios epidemiológicos en el últimos año o dos, que muestran que la incidencia de resultados cardiovasculares en diabéticos se ha estado reduciendo un poco en los últimos 10 años. Creo que estamos haciendo mella y es una noticia muy buena.
Fuera de la diabetes, no creo que haya algún avance de importancia. Todavía hay mucho trabajo por hacer en varias áreas. Pero hay algo muy prometedor. Las investigaciones de resultados clínicos —en las que se evalúan los resultados de las investigaciones de consecuencias clínicas que tienen relevancia no solo para los médicos, sino también para el New York Times y el público general— empiezan a ser la norma. De hecho, sin duda en el área de diabetes y en otras áreas, nuestros análisis de terapias de verdad significan algo para una persona promedio. Es algo muy importante. Esto significa que de verdad hacemos cosas significativas.

RJ: Muchas gracias y feliz año nuevo.

HG: A ti.