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Roman Jaeschke: Gracias por lo que hemos podido escuchar hasta ahora sobre la historia del asma, el uso de corticosteroides inhalados, el uso de ß2-agonistas de acción corta y prolongada. En el último segmento (véase: Seguridad de los LABA: conocimiento actual) mencionaste el uso de los fármacos anticolinérgicos, tanto de acción corta, como prolongada. Quería preguntarte si ahora podríamos reflexionar sobre algo diferente, cuál sería el lugar de los diferentes fármacos en el manejo del asma, incluso los anticolinérgicos.
Paul O’Byrne: La información que ahora tenemos sobre el tratamiento del asma, el control del asma y sobre todo los eventos severos más agudos, exacerbaciones, ingresos hospitalarios, etc., es de verdad bastante prometedora. En Ontario, donde trabajo, el riesgo de que, p. ej. un niño acuda a un servicio de urgencias o al medio hospitalario por causa de asma aguda severa se ha reducido a la mitad en comparación con los resultados de hace 10 años. Es un cambio muy impresionante, y —en mi opinión— es así casi a ciencia cierta gracias al aumento en el uso de los corticosteroides inhalados, a dosis bajas. No necesitamos dosis altas para manejar la mayoría de los pacientes.
Creo que es algo comúnmente aceptado que ahora, con los esteroides inhalados en monoterapia, o con un corticosteroide inhalado junto con un ß2-agonista de acción prolongada (LABA) en dispositivo único es posible un buen manejo de un 90 %, o tal vez más, de los pacientes asmáticos. El desafío consiste en convencer a los pacientes de que se mediquen regularmente, sobre todo cuando se sienten bien. Es otro tema para discutir. No obstante, hay un grupo de pacientes sometidos a terapias inhaladas óptimas con corticosteroides inhalados/LABA a dosis óptimas o a dosis mayores, en los que el asma no se controla bien. Las recomendaciones del tratamiento actuales sugieren (indican) que deberíamos, en el próximo paso, añadir un LAMA, un fármaco anticolinérgico de acción prolongada, a la combinación corticosteroide inhalado/LABA. Es así a causa de dos estudios grandes publicados, otra vez, en New England Journal of Medicine hace unos años, que mostraron que al añadir un LAMA en este ámbito clínico se consiguen dos cosas: mejorar la función pulmonar y reducir un poco, continúa reduciéndose, el rango de exacerbaciones severas. La evidencia es muy convincente, muy fuerte, pues este acercamiento está aceptado aquí en Canadá y en muchos países más como terapia de tercera línea.
Sin embargo, incluso tras añadir un LAMA, seguimos teniendo un grupo de pacientes en los que la adherencia es adecuada o en los que hemos hecho todo para conseguirlo, intentado descartar otras enfermedades que empeoran el asma, como rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, etc., hay un grupo de pacientes con lo que ahora se llama asma severa refractaria. Resulta que un 60 % de estos pacientes tiene una eosinofilia persistente en las vías respiratorias, y a veces en sangre, a pesar de recibir una terapia inhalada. Algunos de estos pacientes son alérgicos y es apropiado considerar un tratamiento con un anticuerpo monoclonal IgE, omalizumab, pero tiene que ser en pacientes con asma severa, con antecedentes de exacerbaciones, con evidencia de alergia como factor que desencadenó el asma.
Más recientemente, en los últimos meses, aprobamos aquí en Canadá y en Estados Unidos, así como en muchos países más, un segundo acercamiento con anticuerpo monoclonal, dirigido contra la interleucina 5, IL-5. Es algo importante porque la IL-5 es fundamental para la producción de eosinófilos en médula ósea, para la eosinofilopoyesis y para su supervivencia en los tejidos. Al bloquear la IL-5 de verdad te deshaces de los eosinófilos. La evidencia —revisando un poco la historia— y mucha cantidad de muy buenas publicaciones, estudios muy buenos y muy bien diseñados, muestra que al aplicar este acercamiento anti-IL-5 a pacientes con asma severa refractaria los rangos de exacerbaciones se reducen considerablemente, en más de la mitad, probablemente alrededor de un 60 %, y además mejora la función pulmonar. Pues es otro nuevo acercamiento, como terapia de cuarta línea, cuando se añade a dosis mayores de terapia inhalada.
RJ: Dos preguntas. Probablemente es bastante cara, supongo.
PO: Sí.
RJ: Y la segunda pregunta es: has mencionado los LAMA, fármacos anticolinérgicos de acción prolongada. ¿Hay un lugar para los SAMA, fármacos anticolinérgicos de acción corta?
PO: Pues primero la segunda pregunta. En realidad los SAMA han sido usados durante muchos años, pero en el ámbito de cuidados agudos. Otra vez, hay estudios de hace más de 20 años que muestran que al añadir un SAMA, ipratropio —un fármaco estándar, clásico— al SABA, ß2-agonista de acción corta, en asma aguda severa en la sala de urgencias, mejoran los resultados. Y este era el estándar de oro en el tratamiento de asma aguda severa en el ámbito de emergencia. Y lo sigue siendo. En realidad no tenemos buena evidencia de que el LAMA sea eficaz en el ámbito agudo. Estos estudios todavía no se han realizado, pues simplemente no lo sabemos. Pues hasta hoy en día, al ver las guías de tratamiento, la combinación de SABA y SAMA en la sala de urgencias es lo que se recomienda. Pero no para el uso regular del asma. La segunda pregunta ha sido sobre costes en relación con los productos biológicos usados. Tienes toda la razón. Es una clase de medicamentos muy cara, tal como en caso de cualquier producto biológico en enfermedades crónicas. Sin embargo, afortunadamente, tenemos muy buena evidencia sobre en qué fenotipo deberíamos usar estos fármacos y sobre la magnitud de beneficios. Pues este es, creo, un ejemplo extraordinario de medicina personalizada, donde se elige una terapia biológica eficaz, que va a funcionar solo en un grupo muy específico de pacientes. Y estos pacientes son aquellos con asma severa refractaria eosinofílica, donde los eosinófilos se pueden eliminar de las vías respiratorias y de la sangre. Y esto está asociado a un resultado muy claro, que es la reducción de los rangos de exacerbaciones y —en los estudios realizados aquí en Canadá— con la retirada de corticosteroides, que hasta ahora eran la única opción real para estos pacientes, corticosteroides orales de mantenimiento a largo plazo.
RJ: Perfecto, ha sido muy útil. Dos preguntas más sobre la historia. En el ámbito de asma aguda, o de verdad crónica, ¿hay un lugar para fármacos del tipo de la aminofilina y para el magnesio?
PO: La segunda pregunta primero: magnesio, sí. Está confirmado que el magnesio administrado en dosis única, como bolo, mejora los resultados, aumenta la probabilidad del alta de la sala de urgencias en vez del ingreso hospitalario. Pues el magnesio está en las guías del tratamiento, normalmente en pacientes que no responden bien al tratamiento convencional con dosis altas de broncodilatadores, de acción corta. En algunos ámbitos se usa el formoterol, que es un SABA de inicio temprano, pero de acción más prolongada, pero con altas dosis de ß2-agonistas usados y fármacos anticolinérgicos del que he hablado. Si estos no proporcionan una mejora rápida, entonces el magnesio se considera una opción real.
RJ: ¿1, 2, 4 gramos?
PO: 1 gramo como bolo. La segunda pregunta, sobre la aminofilina. Hoy en día básicamente no hay lugar para la aminofilina en el manejo del asma en la mayoría de los establecimientos de salud. La aminofilina es un broncodilatador moderadamente eficaz, no es ni remotamente tan eficaz como los ß2-agonistas inhalados. No tiene efectos antinflamatorios directos. Es de uso oral o intravenoso, lo que se diferencia de otros acercamientos. Tiene muchos más efectos secundarios que otros tratamientos inhalados que acabo de mencionar. La única situación en la que se podría considerar es en los establecimientos de salud de países en vías de desarrollo, sobre todo, donde los costes de fármacos inhalados pueden ser de importancia. Pues, lo que estoy intentando decir: es mejor que nada, pero ni remotamente tan bueno como los fármacos más nuevos que tenemos.
