Tratamiento de la hipertensión: elección del tratamiento de primera línea

Roman Jaeschke: Buenas tardes. Es un gran placer presentarles al profesor Messerli, la persona que ha conducido el tratamiento de la hipertensión en las últimas décadas. Aprovechando su presencia en el curso McMaster International Review Course in Internal Medicine, quería pedirle que comente las últimas décadas del tratamiento antihipertensivo. ¿Dónde empezamos, dónde estamos ahora?

Franz H. Messerli: De verdad, esta es una pregunta muy capciosa, y no tan fácil de responder. Al valorar las pautas previas, se nota que durante años y décadas el tratamiento de elección fueron las tiacidas. Primero tiacidas, luego tiacidas a dosis bajas. Para un médico en ejercicio en Estados Unidos, esto simplemente significa hidroclorotiazida. Así es que hace unos años decidí mirar los datos: ¿qué datos tenemos en cuanto a la hidroclorotiazida? Sorpresa, sorpresa: no tenemos prueba alguna de que la hidroclorotiazida a dosis baja 12,5-25 mg reduzca la incidencia de infartos, ictus o muerte. Así pues, lo que las guías recomendaron a los médicos se basó bien en la clortalidona, bien en la indapamida. No obstante, estos fármacos no se usan en EE. UU., constituyen solo un 1 % de los diuréticos utilizados. Claramente lo indicado en las guías fue engañoso.
Ahora nos estamos dando cuenta de que deberíamos seguir la evidencia y utilizar clortalidona, utilizar indapamida, y no hidroclorotiazida. Desgraciadamente, estas combinaciones fijas, es decir ß-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), ARA (bloqueante del receptor de angiotensina), están unidas con hidroclorotiazida porque las empresas farmacéuticas estaban bajo la misma influencia. Pensaban que la hidroclorotiazida era lo que se necesitaba. Ahora llegamos a saber que no necesariamente es así. Deberíamos encontrar una opción mejor. Creo que, en general, la clortalidona y la indapamida están viviendo un renacimiento.
Otra cuestión que debería tomarse en consideración es que estábamos tan seguros de que los IECA y ARA era lo bueno que casi nos olvidamos de que los bloqueadores de los canales de calcio eran tan eficaces (o incluso más eficaces) como los IECA y los ARA. Además ahora sabemos que la amlodipina y en cierta medida la nifedipina son fármacos con resultados muy bien documentados, y que mostraron eficacia en la reducción de morbilidad, mortalidad, infarto, ictus y muerte, en algunos casos incluso mejores que en el caso de IECA y ARA.
En una palabra, lo que sabemos es que la clortalidona y la indapamida como diuréticos, la amlodipina y la nifedipina como bloqueadores de los canales de calcio, así como los ARA y los IECA son todos adecuados como terapia de primera línea. Claramente, hemos llegado a saber que los ß-bloqueantes ya no lo son.

RJ: Una pregunta capciosa, pero una respuesta extremadamente informativa. La idea de que los datos para la hidroclorotiazida casi no existen, mientras que sí están disponibles para la clortalidona y la indapamida, es muy revolucionaria para la mayoría de los médicos de cabecera, para mí incluido. ¿Y la dosis de clortalidona sería semejante a la de hidroclorotiazida?

FM: En realidad no, sería más o menos la mitad. Acabamos de publicar un artículo en Journal of the American College of Cardiology (JACC) que mostró que 6,25 mg es una dosis antihipertensiva satisfactoria de clortalidona. Pues puedes usar la dosis mínima. En EE. UU. en realidad tenemos un problema porque la dosis mínima es de 25 mg, y si divides el comprimido, este suele desmenuzarse. Pues le digo a mis pacientes: “entonces tomad un pedazo”.

RJ: Acabamos de encontrar la presentación principal de nuestro próximo episodio de McMaster Perspective. Será el debate que acabas de conducir: clortalidona vs. hidroclorotiazida. Es bastante increíble.

Este vídeo se grabó durante el 2.^o curso McMaster International Review Course in Internal Medicine en Cracovia, Polonia. Para más detalles, véase www.mircim.eu.